Что я ненавижу в атипической мелкоацинарной пролиферации предстательной железы

Ранняя диагностика рака предстательной железы (РПЖ) является одной из приоритетных задач современной урологии и здравоохранения в целом. В настоящее время, в большинстве экономически развитых стран Европы и Северной Америки, РПЖ выходит на второе, а в США на первое место по распространенности среди онкологических заболеваний. В России РПЖ занимает второе место после меланомы кожи и значительно превосходит злокачественные новообразования легких и желудка. Среди онкоурологической патологии РПЖ выявляется чаще, чем опухоль мочевого пузыря и почек.

Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от этого заболевания. Причем, характерным является быстрый рост числа вновь выявленных случаев РПЖ. Столь резкий рост заболеваемости большинство урологов объясняют широким распространением программы скрининга РПЖ, усовершенствованием техники пункционной биопсии предстательной железы. Определение ПСА является обязательным для всех мужчин в возрасте от 45 лет. Сейчас пороговым значением ПСА является 2,5 нг/мл у мужчин в возрасте до 65 лет. При значении ПСА, превышающем 2,5 нг/мл, показана биопсия предстательной железы. Методика выполнения биопсии из 6 точек, так тазываемая секстантная биопсия,под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) была предложена в 1989 году (K. Hodgeetal). В последующих исследованиях было установлено, что первичная расширенная биопсия под ТРУЗИ контролем из 10 – 12 точек, картирование простаты в ходе выполнения биопсии улучшает выявляемость РПЖ на 24 – 38% по сравнению с биопсией из 6 точек. Среди показаний к повторной биопсии выделяют такие морфологические данные как: выявление в первичной биопсии ПИН высокой степени и участков атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP). В 80% случаев аденокарцинома простаты располагается в перефиреческой зоне и морфологически представлена железистой атипией. Железы аденокарциномы мредставлены мелкими единообразными железами, клетки которых содержат видимые ядрышки, железы не имеют слоя базальных клеток и не имеют дольчатой организации. Термин атипическая мелкоацинарная пролиферация используется в тех случаях, когда в биоптате простаты выявляются фокусы атипических желез, подозрительные на аденокарциному, но в то же время не соответствующие указанным минимальным диагностическим критериям РПЖ. Данный термин является собирательным и включает в себя как фокусы, подозрительные на аденокарциному, так и фокусы аденокарциномы, в объеме не достаточном для постановки диагноза. Выявление фокусов, подозрительных на аденокарциному, без возможности выполнения иммуногистохимического исследования, является показанием для повторной биопсии простаты. В нашей клинике всем пациентам в случае выявления фокусов мелкоацинарной пролиферации проводится иммуногистохимическое исследование (ИГХ). В клинике урологии «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ с декабря 2011 года по настоящее время с целью диагностики рака простаты, пациентам с атипической мелкоацинорной пролиферацией выполняется серия ИГХ исследований. Всем пациентам в неоднозначных для постановки диагноза случаях выполненяется ИГХ исследование с использованием антител Cytoceratin HMWClone 34βE12 и AMACRClone 13H4 (Dako), согласно протоколу DakoNorthAmerica. Согласно полученным результатам, атипическая мелкоацинарная пролиферация чаще всего представляет собой аденокарциному простаты. Иммуногистохимические методы окраски тканей, полученных в ходе биопсии предстательной железы, являются важным диагностическим исследованием у пациентов с подозрением на рак простаты. И позволяют повысить диагностическую значимость биопсии простаты сократив количество повторных биопсий у пациентов с подозрением на рак предстательной железы.

Рисунок №1 Нервные волокна в парапростатической ткани и капсуле простаты ИГХ окраска S100

Рисунок №2 Парасимпатические нервные волокна в парапростатической ткани Окраска ИГХ Nitric oxide

Рисунок №3 Симпатические нервные волокна в парапростатической ткани окраска ИГХ Tyrosine hydroxylase

Рисунок №4 Фокус ацинарной аденокарциномы простаты Глисон 3+3 окраска ИГХ AMACR

Рисунок №5 Фокус ацинарной аденокарциномы простаты Глисон 3+3 окраска ГЭ

Рисунок №6 Фокус ацинарной аденокарциномы простаты Глисон 3+3 окраска ИГХ Cytokeratin HMW

Содержание

ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Современные возможности гистоморфологической оценки биоптатов предстательной железы: актуальность проблемы

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва

Простатит
Гистологически хроническое и острое воспаление средней степени тяжести присутствует в большинстве биоптатов ПЖ взрослых мужчин. Простатит часто является случайной находкой в биоптатах ПЖ больных с подозрением на РПЖ [2].

Патоморфологическая классификация простатитов [1, 2]:
I – Острый бактериальный простатит
II – Хронический простатит (бактериальный
и абактериальный)
IIа – Гранулематозный простатит (ГП):
Идиопатический ГП
Инфекционный ГП
BCG-индуцированный ГП
Малакоплакия
Ксантогранулематозный простатит
Послеоперационный ГП

При остром бактериальном простатите микроскопически выявляется нейтрофильная инфильтрация вокруг ацинусов, с десквамацией эпителия и клеточным детритом в просвете желез. В строме обнаруживается отек и кровоизлияния, лимфоцитарная, плазмоцитарная и макрофагальная инфильтрация, могут иметь место микроабсцессы.
Хронический простатит характеризуется наличием скопления лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в строме, появлением реактивной атипии ядер.

Доброкачественная гиперплазия ПЖ
Доброкачественная гиперплазия ПЖ (ДГПЖ) гистологически определяется у большинства мужчин старше 40 лет и представляет собой избыточную пролиферацию эпителия и фиброзно-мышечной ткани переходной зоны и периуретральной области [1].
ДГПЖ редко выявляется при исследовании биоптатов, полученных при трансректальной мультифокальной биопсии, так как явления ДГПЖ характерны для переходной зоны, которая чаще всего не попадает в «столбики» ткани и не встречаются в периферической зоне, которая является мишенью для биопсии [1, 2]. Гистопатоморфолог ставит диагноз ДГПЖ при обнаружении групп, неизмененных доброкачественных желез в препарате. Картина ДГПЖ обнаруживается при исследовании ткани простаты, полученной после ТУР простаты, трансвезикальной простатэктомии, радикальной простатэктомии, цистпростатэктомии и аутопсии.
Микроскопически выделяют стромальную и железистую гиперплазию. Стромальная гиперплазия может быть узловой и диффузной. Считается, что узловая гиперплазия является первым признаком развития ДГПЖ, выявляется преимущественно в субуротелиальных тканях над дистальным отделом семенного бугорка. Узлы представляют собой четко отграниченное от окружающей ткани скопление разнообразных по форме клеток [2].
Железистая гиперплазия представляет собой различное соотношение эпителиальных и стромальных гиперплазированных клеток. Обнаруживается обычно в переходной зоне, может встречаться в периуретральной, центральной и периферической зонах. Преобладает эпителиальный компонент. Соотношение эпителия к строме составляет 2/1 при узловой и 1/2 – при стромальной гиперплазии [1].
Различают также нетипичные варианты доброкачественной гиперплазии: базально-клеточная гиперплазия, крибриформная гиперплазия, гиперплазия мезонефрального отростка, постатрофическая гиперплазия, атипичная аденоматозная гиперплазия, склерозирующий аденоз. Обнаружение нетипичной гиперплазии требует особенного внимания со стороны врача-патоморфолога и проведения дифференциального диагноза с РПЖ.

Мелкоацинарная атипическая пролиферация
Отдельно следует рассмотреть атипическую мелкоацинарную пролиферацию (АМП). Термин «атипическая мелкоацинарная пролиферация» был предложен для характеристики железы или групп желез с признаками архитектурной и клеточной атипии, когда их нельзя отнести к реактивной атипии, атипичной аденоматозной гиперплазии, простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) или аденокарциноме простаты. Существуют следующие синонимы: фокальная железистая атипия, атипическая гиперплазия, атипия, подозрительная на карциному, пограничное состояние [3].
АМП встречается в биоптатах простаты в 1–9% [3]. По данным литературы, в 18–75% случаев [4] под АМП скрывается аденокарцинома. Дифференциальный диагноз основывается на больших и малых диагностических критериях. К большим относятся: инфильтративный рост, отсутствие базального слоя клеток и атипия ядер, выражающаяся в увеличении ядер и ядрышек. Аденокарцинома диагностируется только при наличии всех трех критериев. Малые критерии одинаково часто встречаются при АМП и аденокарциноме, к ним относятся: наличие голубого пенистого секрета, митотические фигуры, фокусы ПИН высокой степени, ядерная гиперхромазия [1]. Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз при исследовании столбиков ткани после биопсии простаты из-за маленького количества гистологического материала [1]. Поэтому при обнаружении АМП показана повторная биопсия.
Атипическая мелкоацинарная пролиферация является актуальной проблемой, но, несмотря на наличие большого числа статей и мнений, остается много нерешенных вопросов и не разработано алгоритма ведения и наблюдения больных с атипической мелкоацинарной гиперплазией.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия
Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), по данным разных авторов, выявляется в 8–50% пункционных биопсий, выполненных больным с подозрением на рак.
ПИН рассматривается как предшественник аденокарциномы ПЖ с момента первого формального описания более 15 лет назад.
Американская ассоциация клинических патологов разделяет ПИН на ПИН легкой степени и ПИН тяжелой степени. Морфологическим субстратом ПИН являются клеточные пролифераты внутри протоков и ацинусов ПЖ. Их формирование сопровождается тканевой и клеточной атипией. Основные различия ПИН низкой и высокой степени представлены в таблице.
Для ПИН высокой степени характерны типичные и нетипичные структурные варианты строения. К типичным относятся четыре основных варианта: пучковый, микропапиллярный, крибриформный, уплощенный. Нетипичные варианты представлены следующими типами: солидный [3, 4], перстневидный, мелко нейроэндокринноклеточный, слизистый, инвертированный.
Всемирная организация здравоохранения отрицает возможность градации ПИН. Диагноз ПИН соответствует изменениям, характерным только для ПИН высокой степени. Изменения, характерные для ПИН низкой степени, получили название атипической гиперплазии.

Основные различия ПИН

Клетки расположены скучено, в несколько слоев

Аналогичные ПИН легкой степени, но более выраженные.
Варианты: пучковый, микропапиллярный, крибриформный, уплощенный

Количество базальных клеток может быть увеличено

Увеличены; значительная вариабельность размеров

Увеличены; значительна вариабельность формы и размеров

Увеличены, иногда множественные, похожи на карциному

РПЖ
Морфологически злокачественные опухоли ПЖ подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. Различают следующие типы аденокарциномы: мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, папиллярная, солидно-трабекулярная, эндометриоидная, железисто-кистозная, слизеобразующая.
Различают три основных патоморфологических критерия для постановки диагноза РПЖ.
1. Основным морфологическим критерием является структурный атипизм: компактное расположение опухолевых ацинусов, их беспорядочный рост с инфильтрацией стромы органа, нарушение соотношения эпителиального и стромального компонентов. В строме происходит гибель эластических волокон, отмечается инфильтрация опухолью прилежащей ткани, инвазия в периневральные и периваскулярные щели.
2. Вторым важным критерием является отсутствие базальных клеток (Algaba, 1996).
3. Клеточная атипия, проявляющаяся увеличением ядер и ядрышек – третий критерий.
Первая система градации аденокарциномы простаты была предложена Broders более 80 лет назад. В последующем описано около 40 систем [2]. Наибольшее распространение получила система, предложенная в 1966 г. Gleason, и классификация Всемирной организации здравоохранения. Гистологическая классификация Глисона во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания. Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образует практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателей Глисона утрачивается, а при показателе Глисона 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у больного [5–7].


По классификации Глисона, степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:
Градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер. При исследовании столбиков ткани после биопсии простаты нельзя диагностировать опухоль градации 1 (Humphrey и соавт.).
Градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, расположенных друг к другу в среднем на расстоянии меньше диаметра одной железы. Железы становятся более вариабельными по форме.
Градация 3: является наиболее распространенным типом роста предстательной железы. Различают подтипы 3A, 3B, 3C (Gleason, 1990). Подтип 3А – опухоль состоит из желез разнообразной формы, среднего размера, с различной степенью инвазии в строму. Подтип 3В отличается от подтипа 3А меньшим размером желез. Подтип 3С характеризуется наличием расширенных протоков с крибриформными или папиллярными массами округлой формы внутри.
Градация 4: различают подтипы 4А и 4В. Подтип 4А представляет собой плохо дифференцированную опухоль, состоящую из «цепочек» явно атипичных клеток. Структура расположения клеток может быть микроацинарной по типу «взорвавшихся» желез, крибриформной или папиллярной. Подтип 4В отличается наличием светлой цитоплазмы (гипернефроидный тип).
Градация 5: наиболее низко дифференцированный тип опухоли. Различают два подтипа 5A и 5B. Подтип 5А имеет сходство с «комедо» типом внутрипротоковой карциномы молочной железы, с гладкими, округлыми массами атипичных клеток. Характерно наличие в центре некротических масс, окруженных папиллярными, крибриформными или солидными структурами. Подтип 5В представляет собой рассеянные участки анапластических клеток аденокарциномы. Эта опухоль настолько плохо дифференцирована, что ее очень трудно отличить от других плохо дифференцированных новообразований ПЖ.
За редким исключением РПЖ имеет неоднородную структуру. Поэтому, для того чтобы подсчитать показатель Глисона при исследовании ткани простаты после биопсии и ТУР, суммируют две наиболее высоких градации. При исследовании ткани после радикальной простатэктомии суммируются две наиболее часто встречающихся градации. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевания, метастазирование и снижение выживаемости.
В Европе наиболее часто применяется система градации, предложенная Всемирной организацией здравоохранения. Эта система базируется на оценке степени ядерной анаплазии и степени дифференцировки желез.
Различают три степени ядерной анаплазии:
I. Анаплазия легкой степени характеризуется ядрами с минимальными различиями формы и размеров. Могут выявляться единичные ядрышки. Диагноз аденокарциномы ставится на основании морфологии желез.
II. Анаплазия средней степени характеризуется наличием множественных ядрышек, хорошо различимых при среднем увеличении.
III. Анаплазия тяжелой степени характеризуется наличием разнообразных по размерам и форме ядер. Ядра чаще всего гипохромные, но могут встречаться и гиперхромные. Размер ядер в 2–3 раза превышает размер ядер в доброкачественных клетках. В ядрах могут выявляться фигуры митоза.

Это интересно:  Экстендер своими руками в домашних условиях (с фото и видео)

Редкие опухоли и опухолеподобные процессы предстательной железы

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

J.E. McNeal и D.G. Bostwick разработали диагностические критерии внутрипротоковой дисплазии, ввели термин «простатической интраэпителиальной неоплазии» (prostatic intraepithelial neoplasia, простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN)), выделив три степени.

В настоящее время выделяют две степени: PIN высокой (high-grade PIN) и PIN низкой степени (low-grade PIN).

Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени считается ранней стадией канцерогенеза, характеризуется большинством фенотипических, биохимических и генетических признаков рака без инвазии фибромускулярной стромы.

Изолированная PIN высокой степени в среднем выявляется в 9% биоптатов простаты (диапазон 4-24%).

Диагностические критерии

Пролиферация эпителия и наличие клеточной атипии с ядерным полиморфизмом и появлением ядрышек. PIN высокой степени характеризуется проли ферацией эпителия протоков в виде розеток, микрососочков, криброзных структур или плоских поражений (рис. 3.57-3.62). В структурах простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени могут выявляться перстневидные и нейроэндокринные клетки, муцинозные, ксантомные и структуры.


Рис. 3.57. PIN высокой степени. Криброзные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х100


Рис. 3.58. PIN высокой степени. Криброзные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х400


Рис. 3.59. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. Муцинозные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х200


Рис. 3.60. PIN высокой степени. Сосичковые структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х200


Рис. 3.61. PIN высокой степени. Пролиферация с формированием сосочковых структур при сохраненном слое базальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х630


Рис. 3.62. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. Выраженные ядрышки в эпителии при сохраненном слое базальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х630

В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между PIN высокой степени и инвазивной аденокарциномой используется иммуногистохимический (ИГХ) метод. Индекс пролиферативной активности Ki-67 не может быть диагностическим критерием из-за вариабельности результатов. Панель антител включает цитокератин 34вE12, р63 для выявления базального слоя клеток и рацемазу.

При оценке результатов следует помнить, что мозаичная реакция с маркерами базальных клеток не может однозначно свидетельствовать в пользу рака, кроме того, базальные клетки отсутствуют в купферовских железах, они могут повреждаться и слущиваться при воспалении.

Мозаичная реакция или отсутствие реакции базального слоя характерны для структур атипической аденоматоидной гиперплазии, атрофии или постатрофической гиперплазии. Редко (0,2% случаев) аденокарциномы дают фокальное окрашивание с антителами к цитокератину 34вЕ12, в то время как в базальноклеточных карциномах преобладают цитокератины высокой молекулярной массы (СК-Н). Кроме цитокератина 34вЕ12 и р63 можно использовать СК5 и СК14.

Рацемаза выявляется в анаплазированном простатическом эпителии, ее гиперэкспрессия отмечается в раке в виде гранулярного окрашивания цитоплазмы. Однако рацемаза неспецифична для рака простаты и, по некоторым данным, экспрессируется в 90% PIN высокой степени. Чаще всего используют сочетание 340Е12, р63и рацемазы.

Большинство генетических повреждений выявляется как в раке, так и в простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени (8р12-21, 8р24, PTEN и др.), причем не только в эпителии, но и в окружающей строме.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать PIN высокой степени следует с атрофией, постатрофической гиперплазией, атипической базальноклеточной гиперплазией, криброзной гиперплазией, метапластическими изменениями при лучевом воздействии, простатите и инфарктах.

При большинстве из них наблюдается структурная и клеточная атипия, включая увеличение ядрышек. Криброзная карцинома, протоковая (эндометриоидная) карцинома, уротелиальная карцинома, вовлекающая протоки и ацинусы простаты, могут трактоваться как PIN высокой степени.

Атипическая мелкодцинарная пролиферация

Около 4% биоптатов простаты содержат мелкие ацинарные структуры, крайне подозрительные по принадлежности к раку, однако малые по объему для категорического диагноза. У большинства пациентов (> 60%) с атипической мелкоацинарной пролиферацией (atypical small acinar proliferation, ASAP) при повторных биопсиях выявляется инвазивная аденокарцинома.

ASAP — это мелкий фокус атипичных структур (не более 7 ацинусов, менее булавочной головки), недостаточный для постановки диагноза рака. (рис. 3.63 и 3.64).


Рис. 3.63. Очаг атипической мелкоацинарной пролиферации. Окраска гематоксилином и эозином. х100


Рис. 3.64. Очаг атипической мелкоацинарной пролиферации. Окраска гематоксилином и эозином. х200

При ИГХ-исследовании базальные клетки в таких очагах не выявляются и отмечается гиперэкспрессия рацемазы, однако категорический диагноз инвазивного рака по столь малому фокусу не совсем корректен. Диагноз ASAP служит показанием для повторной биопсии.

В последнее время широко применяется термин «микрокарцинома предстательной железы». Опухоль представляет собой единичный очаг аденокарциномы менее 1 мм в диаметре, по Глисону не оценивается (рис. 3.65 и 3.66).


Рис. 3.65. Микрокарцинома предстательной железы. Опухоль менее 1 мм в диаметре. Окраска гематоксилином и эозином. х50


Рис. 3.66. Микрокарцинома предстательной железы Опухоль менее 1 мм в диаметре. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Молекулярно-генетические исследования

Самыми частыми генетическими нарушениями эпителиальных опухолей служат гомозиготные и гетерозиготные делеции. Рак предстательной железы характеризуется в первую очередь хромосомными делециями участков 3р, 8р (описано в 80% случаев), 10q, 13q и 16q, амплификациями локусов 7q, 8q, что приводит к снижению или потери экспрессии генов-супрессоров. Реже встречаются делеции в участках 6q, 17р и 18q.

Частота обнаружения химерных генов при раке предстательной железы достигает 79%. Гены образованы слиянием 5′-нетраслируемой области гена TMPRSS2 с генами семейства транскрипционных факторов ETS.

Последние регулируют экспрессию генов, вовлеченных в процессы клеточного роста, дифференцировки и трансформации. Результатом генетических изменений становится образование андроген-чувствительных химерных транскриптов, обеспечивающих механизм гиперэкспрессии транскрипционных факторов ETS.

Наиболее частым вариантом представляется слияние TMPRSS2 с расположенным рядом геном ERG4 (21q22.2). Показано, что эта мутация связана с неблагоприятным прогнозом у больного: инвазия в семенные пузырьки, ранний рецидив и агрессивное течение, поздние стадии заболевания и метастазирование, летальный исход.

При раке предстательной железы описано более 40 генов, которые подвергаются аномальному гиперметилированию и кодируют супрессоры опухолевого роста и белки, принимающие участие в сигнальных путях гормонального ответа, в опухолевой инвазии, контроле клеточного цикла и репарации повреждений ДНК.

Впервые гиперметилирование промоторной области при раке предстательной железы было показано для GSTP1, кодирующего глутатионтрансферазу S (фермент, отвечающий за детоксикацию электрофильных и кислых ксенобиотиков). Это изменение считается самым частым и наиболее ранним событием канцерогенеза.

Метилирование промоторной области гена Е-кадгерина, регулирующего адгезию клеток, обнаруживается с частотой до 70% и связано со снижением экспрессии соответствующего белка Для других генов, вовлеченных в кадгерин-катениновую адгезивную систему (CD44, CDH13, CAV1, LAMb3), описана эпигенетическая инактивация путем метилирования промоторных областей, но с меньшей частотой.

Метилирование классического гена-супрессора опухолевого роста RASSF1 — раннее событие развития рака предстательной железы и нарастает по мере прогрессии заболевания. Имеется связь гиперметилирования генов RARb, Erb и 77G со стадией процесса и степенью дифференцировки опухоли.

Опухоли из специализированной стромы

Саркомы и другие опухоли специализированной стромы простаты обнаруживаются редко. К ним относят опухоль с неясным потенциалом злокачественности (stromal proliferations of uncertain malignant potential, STUMP) и стромальную саркому.

Дифференциальный диагноз между ними базируется на клеточности. количестве митозов, наличии некроза, степени разрастания стромы. Диаметр опухолей редко превышает 1 см, но описаны узлы, занимающие всю предстательную железу.

Дифференциальный диагноз проводится с высокодифференцированной лейомиосаркомой. При ИГХ-исследовании выявляется экспрессия CD34, рецепторов прогестерона, редко — эстрогена. (Экспрессия гормональных рецепторов подтверждает теорию происхождения этих опухолей из гормонально-активных мезенхимных клеток специализированной стромы.)

Редкое доброкачественное поражение неясной (возможно, реактивной) этиологии. Образование содержит веретеновидные клетки со скудной цитоплазмой и мелким ядром. Клетки формируют разнонаправленные пучки, иногда с формированием «муаровых» структур. Митозы редкие, типичные, число их не превышает 3 в 10 полях зрения. Иммунофенотип не имеет специфических черт, выявляется виментин, гладкомышечный актин, CD34, S-100.

Послеоперационный веретеноклеточный узел

Синоним: послеоперационная воспалительная миофибробластическая опухоль.

Морфологическая картина сходна с воспалительной миофибробластической опухолью. Это крайне редкое поражение всегда связано с травматическим повреждением. У пациентов в анамнезе отмечается травма или оперативное вмешательство в срок 4-12 нед. перед появлением узла в простате. Диаметр образования не превышает 1 см, могут быть типичные митозы и очаги некроза.

Обработка операционного материала после радикальной простатэктомии

Прежде всего, необходимо правильно расположить препарат (ориентируясь по семенным пузырькам), определить правую и левую доли, переднюю и заднюю поверхности, базальную часть и апекс железы. Провести измерение железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков.

С помощью специальных красителей или чернил окрасить поверхность предстательной железы и основание семенных пузырьков (рис. 3.67).


Рис. 3.67. Окрашенный препарат предстательной железы до фиксации

Можно использовать два цвета, отдельно промаркировав правую и левую доли при вырезке.

Стоит уделить особое внимание возможному повреждению поверхности железы в ходе операции, так как это может привести к диагностике ложноположительного хирургического края.

• Положить предстательную железу на заднюю поверхность.

• Перпендикулярно к уретре отрезать апекс — пластинку толщиной 7 мм.

• Остальную часть простаты резать параллельно базису на пластины с шагом 3 мм.

• Апекс маркируется отдельно, так как именно в этой зоне, по статистическим данным, чаще всего отмечается прорастание рака за пределы псевдокапсулы железы. Цель исследования апекса — оценить хирургический край, поэтому он режется на пластинки параллельно уретре (сагиттально) и таким образом укладывается в кассеты (рис. 3.68 и 3.69).


Рис. 3.68. Схема вырезки предстательной железы


Рис. 3.69. Вырезка предстательной железы. Левая доля окрашена желтым, правая — красным

• Пластины делят на 4 или более частей (по размеру кассеты).

• При маркировке материала важно отметить правую и левую доли, переднюю и заднюю поверхности железы.

Данная схема вырезки операционного материала позволяет более точно определить локализацию и объем опухолевых очагов (рис. 3.70 и 3.71).


Рис. 3.70. Топическая диагностика рака предстательной железы. Сканированное изображение, белым цветом выделены участки аденокарциномы


Рис. 3.71. Топическая диагностика рака предстательной железы. Сканированное изображение срезов, голубым цветом выделены участки аденокарциномы

Рак предстательной железы характеризуется мультицентрическим ростом и зачастую не выявляется макроскопически. В связи с этим необходимо взять в работу достаточное количество материала и оставить сырой запас при большом объеме органа.

В том случае, если при исследовании операционного материала диагноз рака не подтверждается, следует провести тотальное изучение запаса (особенно тщательно исследуются препараты предстательной железы после предоперационного лечения).

Гистологическое заключение

В гистологическом заключении кроме формы рака предстательной железы необходимо указать распространенность опухоли по зонам (периферическая, переходная, центральная, апекс) и долям, сумму Глисона, наличие периневральной, периваскулярной, лимфоваскулярной инвазии, врастание/прорастание псевдокапсулы железы, распространение на семенные пузырьки, простатический отдел уретры.

Проводится оценка маркированного хирургического края и лечебного патоморфоза опухоли в случаях предоперационного лечения. Положительным хирургическим краем (опухоль в крае резекции) считается непосредственное наличие структур опухоли в маркированной красителем линии. В этом случае желательно локализацию и протяженность положительного края (рис. 3.72) для планирования тактики послеоперационного лечения.

Это интересно:  Как продлить время полового акта без Виагры?


Рис. 3.72. Положительный хирургический край. Гранулы желтого красителя располагаются непосредственно в опухолевых структурах. Окраска гематоксилином и эозином. х100

При наличии хотя бы малой прослойки нормальной ткани между окрашенной линией и опухолевыми комплексами (даже 2 ряда клеток) край считается отрицательным (рис. 3.73).


Рис. 3.73. Негативный хирургический край Гранулы желтого красителя отделены от опухоли прослойкой стромы. Окраска гематоксилином и эозином. х 100

Атипическая мелкоацинарная пролиферация и рак предстательной железы

Своевременное выявление рака предстательной железы стало сейчас главной задачей урологии. В настоящее время все страны столкнулись с проблемой массового распространения заболеваний онкологического характера.

В нашей стране рак предстательной железы является вторым по степени своей распространенности после рака кожи. Он представляет большую опасность даже в сравнении со злокачественными опухолями легких или желудка.

Метод секстантной биопсии на 6 точках был разработан в конце прошлого века. Он предполагает одновременное использование трансректального УЗИ. Рак предстательной железы в результате проведения биопсии на 12 основных точках вместе с контролем УЗИ выявляется гораздо чаще.

Для повторной биопсии необходим первично выявленный высокий показатель ПИН. Также должны быть определены места атипической пролиферации. Чаще всего аденокарцинома простаты находится в периферической зоне. Она выглядит как железистая атипия.

Аденокарцинома имеет вид мелких желез. В их клетках находятся небольшие ядрышки. Но при этом не наблюдаются базальные клетки. Также отсутствует и дольчатая структура. При имеющихся в биоптате фокусах атипических желез можно уже ставить диагноз атипической пролиферации. Эти фокусы должны быть подозрительны в плане дальнейшего развития аденокарциномы. Но при этом данные показатели не могут подходить под критерии рака предстательной железы. Их наличие просто является основанием для проведения биопсии простаты еще один раз.

При этом атипическая мелкоацинарная пролиферация является аденокарциномой. Это подтверждают результаты проведенного обследования. При любом сомнении относительно рака простаты необходимо проводить биопсию предстательной железы. Она проводится с использованием иммуногистохимической методики окрашивания тканей. В результате их применения можно сократить количество повторных анализов. Они назначаются в случае выявленной интраэпителиальной неоплазии. Данные исследования нужно обязательно проводить при атипичной пролиферации. Подобные состояния относятся к предраковым состояниям. Они требуют выполнения повторного исследования предстательной железы.

Правильно выполненная биопсия простаты дает всю необходимую информацию о возможном предраковом поражении ПЖ. Также она может подтвердить наличие рака простаты. Это обследование позволяет найти место локализации опухоли и ее размеры. Оно дает возможность выявить периневральную инвазию и стадию дифференцировки клеток опухоли. Благодаря данным показателям можно определить стадию болезни и уровень риска после выполнения простатэктомии. Анализ результатов биопсии простаты позволяет выбрать лучший вариант лечения.

Материал для биопсии забирают вдоль периферических отделов предстательной железы. Это позволяет выявить РПЖ уже на ранних стадиях. Во время проведения трансректальной биопсии игла должна располагаться вертикально.

В результате можно получить части тканей из гиперплазированных переходных зон. Анализ патоморфологического биоптата позволяет определить все изменения незлокачественного характера в железистом эпителии. Они часто подтверждают риск возникновения рака простаты. Эти показатели также требуют повторить биопсию. К числу таких случаев можно отнести атипию c подозрением на аденокарциному.

Показанием служит и подозрение на наличие пролиферации. Для постановки диагноза ПИН достаточно найти в биоптате железы с атипичными клетками и интактным базальным слоем. Это дает основание для разделения ПИНа и аденокарциномы. На данный момент ПИН считается предраковым состоянием с разной степенью неоплазии. Данный показатель выражается в степени проявления неопластических изменений.

В ранних исследованиях высокий показатель ПИН фактически означал риск рака простаты при ребиопсии. Но проведение расширенных биопсий доказывает гораздо меньший процент такого риска. Американская онкологическая служба рекомендует в некоторых случаях повторно проводить биопсию. Это необходимо при высоких показателях ПИН. Данную процедуру важно будет сделать через 3 месяца. Для улучшения диагностики рекомендуется брать пробы из места расположения атипии.

При отсутствии рака важно постоянно наблюдать за больным и измерять уровень ПСА. Необходимо также выполнять ректальное исследование и провести еще две повторные биопсии. Этого вполне достаточно для выявления большинства опухолей простаты. После первой расширенной биопсии ее нужно повторно проводить по сатурационной методике через 6 или 12 месяцев.

Понятие атипической мелкоацинарной пролиферации раньше использовалось для описания желез с признаками архитектурной и клеточной атипии. Они не должны были относиться к атипичной аденоматозной гиперплазии. Этот диагноз не относится к предраковым состояниям. Он ставит под сомнение доброкачественность поражения. Поэтому в данном случае стоит обратиться к еще одному специалисту. Для анализа биоптатов можно использовать иммуногистохимические методы.

Среди самых популярных маркеров можно выделить антитела к цитокератинам. Они позволяют выявить отличия злокачественных клеток от доброкачественных. Сюда же относятся антитела к белку р63 и антитела к альфаметилацилкоэнзим А-рацемазе. При обнаружении рака предстательной железы важно проанализировать картину заболевания и сделать определенные выводы о тактике ведения больного.

Для выявления стадии рака простаты уже много лет широко применяется система градации Глисона. Она предусматривает анализ гистологической структуры ткани. Но при этом данная методика не учитывает цитологические признаки атипии. Для оценки применяется шкала в 5 баллов. При этом 1 балл означает высокую дифференцированную структуру. Маленькая дифференциация составляет 5 баллов.

Рак предстательной железы состоит из нескольких участков разной степени дифференциации. Во время исследования определяется сумма баллов. Она называется сумма Глисона. В этот показатель входят самые распространенные моменты в гистологической картине опухоли. Необходимо определить значение суммы и ее составляющие.

Последние исследования показали необходимость внесения изменений в систему Глисона. Она часто не совпадает с результатами простатэктомии и не дает достоверной оценки стадии развития опухоли. В 2000-х годах система Глисона была модифицирована и введена в медицинскую практику. Она пополнилась некоторыми поправками. Благодаря этому существенно улучшилось качество проводимой диагностики. Также выросло воспроизведение результатов оценки и процент совпадения диагноза при биопсии и РПЭ.

Система Глисона позволяет прогнозировать риск рецидива после РПЭ и лучевой терапии. Величина измерений совпадает с другими показателями. К ним относится уровень ПСА в сыворотке крови и стадия рака. Благодаря изучению ткани простаты патолог может дать качественную и количественную оценку злокачественного поражения предстательной железы.

Исследования показали положительную корреляцию количества ткани опухоли в биоптате и ее размера. Процентное содержание опухолевой ткани в биоптате может помочь в прогнозе динамики уровня ПСА и исхода заболевания.

Ассоциация урологов в Европе подтвердила равную прогностическую ценность количества опухоли в миллиметрах и в процентах. Но пока нет единства относительно вопроса о прогностической ценности полученного отдельно от других параметров показателя количества опухолевой ткани. Для правильного прогноза он должен рассматриваться вместе с другими факторами. Небольшой объем опухли не всегда может исключить биохимический и клинический рецидив рака после лучевой терапии. Поэтому он не может выступать в качестве критерия положительного прогноза.

Для гистоморфологической оценки биоптата важна также периневральная инвазия. Она является главным механизмом распространения рака. Обнаружение ПНИ в препарате многие исследователи считают фактом экстрапростатического распространения опухоли и биохимического рецидива после проведения РПЭ.

Пока у врачей нет единства по поводу ПНИ. Не совсем понятна его роль как независимого прогностического фактора после учета уровня ПСА и суммы Глисона. Пока результаты исследований довольно противоречивы. Это связано с большим количеством вариантов или исследования биоптатов без содержания нервов. Они всегда трактовались как отрицательные. Для определенных выводов нужно провести множество исследований.

Благодаря правильному проведению биопсии простаты и профессиональной интерпретации ее результатов можно сделать верный прогноз при лечении рака простаты. Таким путем определяется не требующие срочного медицинского вмешательства пациенты. По рекомендациям онкослужбы США выжидание применимо в отношении пациентов группы низкого и среднего риска. Она заключается в наблюдении за пациентом и вмешательстве только при прогрессировании заболевания. Примерная продолжительность жизни этих больных должна быть не меньше 10 лет.

Кроме указанных критериев многие исследователи рассматривают и другие параметры. К ним относятся кинетика и плотность ПСА. Не менее важен также процент позитивных проб после проведения биопсии. Имеет большое значение и объем ткани опухоли в самой плохой пробе. Проблема отбора больных для наблюдения достаточно актуальна. Они могут пострадать больше от неправильного диагноза и проведенного лечения.

Диагностика рака простаты, его симптомы.

Диагностика рака простаты, как правило, включает:

  • пальцевое ректальное исследование (ПРИ);
  • определение концентрации простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови;
  • трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ);
  • магнито-резонансную томографию органов малого таза (МРТ малого таза) с контрастированием;
  • пункционную биопсию предстательной железы с гистологическим исследованием.

Диагноз подтверждается при обнаружении клеток аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале ткани предстательной железы (например, после ТУР простаты).

Пальцевое ректальное исследование.

Большинство новообразований предстательной железы локализуются в ее периферической зоне, и могут быть выявлены при пальцевом ректальном исследовании, если их объем достигает 0,2 см. куб. и более. Выявление подозрительных уплотнений с помощью пальцевого ректального исследования является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы.

Примерно у 18% всех больных раком предстательной железы заболевание выявляется только по подозрительным участкам, обнаруженным при пальцевом ректальном исследовании независимо от уровня ПСА. Выявление подозрительных участков при пальцевом ректальном исследовании у больных с уровнем ПСА

Диагностика рака простаты кардинально улучшилась с введением анализа на уровень простатического специфического антигена (ПСА). ПСА является протеазой сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками предстательной железы. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не является специфическим для рака. Поэтому его уровень в сыворотке крови может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных заболеваниях простаты.

Повышенный уровень ПСА при определении показаний к биопсии является более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление подозрительных участков методом пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ.

Недавнее исследование по профилактике рака предстательной железы, проведенное в США, подтвердило данные о том, что у многих мужчин рак предстательной железы может присутствовать несмотря на низкий уровень ПСА в сыворотке крови. Ниже представлено соотношение между вероятным наличием рака предстательной железы и уровнем ПСА в сывортоке крови у 2950 мужчин.

Риск рака предстательной железы при низком уровне ПСА.

Уровень ПСА, нг/мл

Риск рака предстательной железы

Соотношение свободного и общего ПСА.

Соотношение свободный/общий ПСА является наиболее исследованным и широко используемым в клинической практике критерием для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы. Этот показатель позволяет определить степень риска наличия рака предстательной железы у мужчин с уровнем общего ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом пальцевого ректального исследования. В ходе проспективного многоцентрового исследования рак предстательной железы был выявлен при биопсии у 56% мужчин с соотношением свободный/общий ПСА 0,25.

Скорость прироста ПСА и время удвоения ПСА.

Существует два способа оценки изменений ПСА во времени:

скорость прироста ПСА, которая определяется как абсолютный ежегодный прирост ПСА в сыворотке крови (нг/мл/год);

время удвоения ПСА, которое выражает экспоненциальное увеличение ПСА в сыворотке крови с течением времени, отражая относительные изменения.

Эти два критерия могут иметь прогностическую ценность у пациентов, прошедших лечение по поводу рака предстательной железы. Тем не менее, их использование в диагностике рака простаты ограничено из-за влияния сопутствующих состояний (большой объем предстательной железы, хронический простатит), неодинаковых интервалов между измерениями ПСА и увеличения/снижения скорости и времени удвоения ПСА с течением времени.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

Далеко не всегда при ТРУЗИ можно увидеть классическое изображение гипоэхогенного участка в периферической зоне предстательной железы, характерное для рака предстательной железы. ТРУЗИ в режиме серой шкалы не позволяет определить рак предстательной железы с достаточной достоверностью.

Биопсия при раке предстательной железы.

Первичная биопсия предстательной железы.

Показаниями для назначения биопсии предстательной железы являются повышенный (более 4 нг/мл) уровень ПСА и/или подозрительные участки, выявленные во время пальцевом ректальном исследовании или ТРУЗИ.

Это интересно:  Массаж урологический: что это такое, уретральный массажер

Высокий уровень ПСА, выявленный при однократном исследовании, не является прямым показанием к биопсии. Необходимо повторно определить уровень ПСА через несколько недель при помощи того же анализа в стандартных условиях (т.е. без эякуляции и без манипуляций, таких как катетеризация, цистоскопия или трансуретная резекция – ТУР, и при отсутствии инфекций мочевых путей) в той же диагностической лаборатории с использованием тех же методов.

В настоящее время проведение биопсии предстательной железы под контролем ультразвука является стандартным методом диагностики. Хотя при биопсии предстательной железы используется преимущественно трансректальный способ, некоторые урологи производят ее трансперинеально. Частота обнаружения рака при помощи трансперинеальной биопсии предстательной железы сопоставима с частотой обнаружения при трансректальной биопсии. Трансперинеальный способ под контролем ультразвука является полезной альтернативой в особых случаях, например, у больных после экстирпации прямой кишки.

Повторная биопсия предстательной железы.

Показаниями для назначения повторной биопсии предстательной железы являются:

• увеличивающийся или стабильно высокий уровень ПСА, подозрительные участки, выявленные при пальцевом ректальном исследовании;

• атипичная мелкоацинарная пролиферация.

Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Его определяют на основании результатов патоморфологического исследования при первичной биопсии с учетом серьезности подозрений на рак предстательной железы (атипичная мелкоацинарная пролиферация, высокий или быстро растущий уровень ПСА, подозрительные уплотнения при пальцевом ректальном исследовании, семейный анамнез).

Чем позднее проводится повторная биопсия,тем выше частота обнаружения рака предстательной железы. Наличие ПИН высокой степени, без дополнительных исследований, больше не рассматривают в качестве показания к повторной биопсии.

Таким образом, направление на повторную биопсию предстательной железы следует выдавать на основании других клинических критериев, например, результатов пальцевого ректального исследования и уровня ПСА.

При наличии множественных очагов ПИН (выявленной в нескольких биоптатах), возможно, есть основания для ранней повторной биопсии предстательной железы, так как в таком случае риск развития рака предстательной железы несколько повышается.

Сатурационная биопсия предстательной железы.

Частота выявления рака предстательной железы при помощи повторной сатурационной биопсии, варьируется от 30 до 43% и зависит от количества столбиков, полученных при предыдущих биопсийных исследованиях.

Локализация участков забора ткани и количество столбиков.

При первичной биопсии забор ткани следует выполнять в периферических отделах предстательной железы как можно более латерально и сзади.

Дополнительные столбики нужно взять при помощи пальцевого ректального исследования/ТРУЗИ из предполагаемых пораженных участков, которые определяются индивидуально в каждом случае.

Секстантная биопсия больше не считается эффективной. При объеме предстательной железы 30–40 см. куб. необходимо взять не менее 8 столбиков. С увеличением количества столбиков более 12 точность анализа существенно не изменяется. По результатам Британского исследования по диагностике и лечению рака предстательной железы была рекомендована 10-точечная биопсия.

Диагностическая ТУР предстательной железы.

Проведение диагностической ТУР предстательной железы вместо повторных биопсий нецелесообразно. Частота обнаружения раковых клеток при этом методе не превышает 8%, что свидетельствует о его неэффективности при диагностике рака.

Биопсия семенных пузырьков.

Четкие показания для проведения биопсии семенных пузырьков пока не определены. При уровне ПСА > 15–20 нг/мл биопсия показана, только если ее результаты будут иметь решающее значение при определинии тактики лечения. При уровне ПСА > 15–20 нг/мл вероятность прорастания опухоли в семенные пузырьки составляет 20–25%.

Биопсия переходной зоны.

Первичная биопсия с забором ткани переходной зоны характеризуется очень низкой частотой обнаружения рака предстательной железы, поэтому забор ткани из переходной зоны простаты следует проводить только при повторной биопсии.

Целесообразность назначения антибиотиков при биопсии простаты.

Применение пероральных или внутривенных форм антибиотиков является самым современным методом профилактики осложнений. Оптимальная дозировка и продолжительность курса определяются индивидуально.

Предпочтительными препаратами считаются фторхинолоны, при этом ципрофлоксацин более эффективен, чем офлоксацин. Антибиотики назначаются за день до биопсии предстательной железы, и принимаются в течение 7-10 дней.

Местная анестезия при биопсии простаты.

Современным методом местной анестезии при биопсии предстательной железы является перипростатическая нервная блокада под контролем ультразвука. Расположение депо анестетика (в верхушке или основании) не имеет значения.

Интраректальное введение местного анестетика значительно уступает по эффективности перипростатическому его введению.

Тонкоигольная аспирационная биопсия простаты.

Тонкоигольная аспирационная биопсия предстательной железы менее эффективна, чем трансректальная биопсия простаты специальной биопсийной иглой под контролем ТРУЗИ.

При помощи трансректальной биопсии можно точно определить сумму баллов по Глисону и распространенность опухоли в пределах простаты.

Осложнения биопсии простаты.

Частота развития осложений после биопсии предстательной железы невысока. Среди незначительных осложнений встречаются такие, как макрогематурия (14,5%) и гематоспермия (37,4%). Серьезные инфекционные осложнения после биопсии наблюдались менее чем в 1% случаев. Частота острой задержки мочи не превышает 0,2%.

Увеличение в последнее время количества столбиков при проведении биопсии не привело к росту частоты серьезных осложнений, требующих лечения. Прием аспирина в малых дозах больше не считается абсолютным противопоказанием к проведению биопсии простаты.

Патоморфологическое исследование пункционных биоптатов предстательной железы.

Макроскопическое исследование и подготовка материала.

Материалы биопсии предстательной железы, полученные с разных участков, обычно направляются в патоморфологическую лабораторию в отдельных пробирках и должны подвергаться обработке в отдельных контейнерах. Перед обработкой регистрируют количество столбиков в каждой пробирке и длину каждого столбика.

Установлено, что длина биоптата предстательной железы в патоморфологическом препарате существенно влияет на частоту обнаружения рака предстательной железы. Чтобы отдельные столбики были плоскими и ровными, в один контейнер помещают не более 3 столбиков и используют губку и бумагу.

Для лучшего обнаружения небольших очагов опухоли блоки следует разрезать на 3 части. Рекомендуется также фиксировать промежуточные срезы на случай, если потребуется дополнительное иммуногистохимическое исследование.

Микроскопическое исследование и заключение.

Диагностика рака предстательной железы основывается на патоморфологическом исследовании. Тем не менее, иммуногистохимия также может быть эффективной. При подозрении на опухоль в биоптате, сомнения насчет диагноза,зачастую, можно разрешить с помощью консультации коллег или получения мнения специалистов сторонней организации.

В заключении по биопсии предстательной железы следует использовать четкую, ясную терминологию и избегать таких терминов, как «атипия», «атипичные железы» и «потенциально злокачественное новообразование».

Для каждого участка биопсии следует указывать процент положительных столбиков с карциномой и сумму баллов по Глисону на основании системы, принятой в 2005 г. Согласно действующему международному соглашению (модифицированная) сумма баллов по Глисону для опухолей, выявленных при биопсии предстательной железы, состоит из балла по шкале Глисона, доминантного (наиболее обширного) компонента карциномы, и наивысшего балла независимо от обширности компонента (правило 5% не применяется).

Если карцинома преимущественно состоит из компонентов с баллом 4/5, небольшой процент обнаруженных клеток (

Целью патоморфологического исследования материала радикальной простатэктомии является предоставление информации о патоморфологической стадии рака предстательной железы, степени дифференцировки и состоянии хирургического края.

В заключении должны быть отражены следующие параметры:

  • Типирование (> 95% рака предстательной железы представляют типичные (ацинарные) аденокарциномы);
  • Сумма баллов по Глисону;
  • Стадирование и состояние хирургического края опухоли;
  • При необходимости локализация и размер распространения за пределы предстательной железы, наличие инвазии в шейку мочевого пузыря, инвазия семенных пузырьков, локализация и размер участка положительного хирургического края;
  • Можно дополнительно указать информацию о множественности, диаметре доминирующей опухоли и зональное расположение (переходная, периферическая зона, передняя поверхность) доминирующей опухоли;
  • Количество удаленных лимфоузлов с каждой стороны и количество пораженных лимфоузлов.

Сумма баллов по Глисону.

Оценка аденокарциномы предстательной железы по шкале Глисона является самым надежным прогностическим фактором клинического поведения опухоли и результатов лечения. Поэтому сумму баллов по Глисону включают как один из параметров в номограммы, оценивающие риск рецидива после простатэктомии.

Сумма баллов по Глисону – это сумма баллов 2 самых доминантных (по объему) участков по шкале Глисона. Если присутствует только 1 балл, он удваивается. Если участок занимает менее 5% объема опухоли, его балл не учитывается в сумме баллов по Глисону (правило 5%).

Кроме суммы баллов по Глисону, необходимо указывать отдельно первичный и вторичный баллы (например, сумма баллов по Глисону 7 [4 + 3]). При множественных опухолях дается общая сумма баллов по Глисону с обязательным указанием самой высокой оценки отдельного очага опухоли. Третичный балл по шкале Глисона 4 или 5, особенно если его участок превышает 5% объема опухоли предстательной железы, является неблагоприятным прогностическим фактором биохимического рецидива.

В дополнение к сумме баллов по Глисону, следует указывать наличие третичного балла и примерный процент соответствующего участка от объема опухоли.

Определение экстрапростатического распространения опухоли.

Для обозначения наличия опухоли за пределами предстательной железы рекомендуется употреблять термин «экстрапростатическое распространение».

Экстрапростатическое распространение определяют как аденокарциному, проросшую в перипростатическую клетчатку или распространившуюся за пределы предстательной железы, например в сосудисто-нервный пучок.

Инвазия в шейку мочевого пузыря также рассматривается как экстрапростатическое распространение. Рекомендуется указывать не только расположение, но и степень экстрапростатического распространения, поскольку она влияет на риск рецидива.

Не существует общепринятого международного определения терминов «очаговое», «неочаговое» и «обширное экстрапростатическое распространение». Одни исследователи к очаговому относят экстрапростатическое распространение «в нескольких железистых элементах» или распространение менее 1 поля зрения при большом увеличении микроскопа, тогда как другие измеряют глубину распротранения в мм.

В настоящее время клинически целесообразным представляется определять размер экстрапростатического распространения (например, «менее или бо-лее 1 поля зрения при большом увеличении микроскопа» или «1 мм»).

Относительно верхушки предстательной железы не существует единого мнения о способе определения экстрапростатического распространения в этой локализации. В данном случае прорастание опухоли в скелетные мышцы не рассматривается как экстрапростатическое распространение. Следует отметить, что для опухоли в верхушке предстательной железы не существует стадии pT4.

В шейке мочево гопузыря следует различать микроскопическую инвазию тонких волокон гладкой мышцы и обширную инвазию стенки мочевого пузыря, поскольку первая не является независимым прогностическим фактором биохимического рецидива и должна рассматриваться как экстрапростатическое распространение (pT3a).

Положительный хирургический край шейки мочевого пузыря должен обозначаться как экстрапростатическое распространение (pT3a) с положительным хирургическим краем, а не как стадия pT4.

Некоторые исследователи рассматривают инвазию толстых волокон гладких мышц как обширную инвазию, которая определяется урологом.

Объем опухоли при раке предстательной железы.

Мнения о прогностической ценности объема опухоли предстательной железы в материале после радикальной простатэктомии неоднозначны, учитывая несколько противоречивых исследований, которые подтверждают либо опровергают этот показатель как независимый прогностический фактор.

Тем не менее, граничный объем рака предстательной железы 0,5 см. куб. продолжают использовать как важный критерий дифференциации клинически значимых и не значимых опухолей.

Кроме того, усовершенствование рентгенографических методов позволяет более точно определить объем опухоли без хирургического вмешательства.

Таким образом, при наличии доминирующего опухолевого узла рекомендуется указывать его максимальный диаметр в миллиметрах.

Состояние хирургического края.

Состояние хирургического края является независимым фактором риска биохимического рецидива.

Как правило, можно получить точную информацию о состоянии хирургического края:

• Край является положительным, если опухолевые клетки контактируют с окрашенным краем образца;

• Край является отрицательным, если опухолевые клетки располагаются очень близко к окрашенному краю или на неокрашенной поверхности ткани.

Если на ткани имеются серьезные повреждения (как правило, в верхушке), определить состояние хирургического края не всегда возможно.

Состояние хирургического края не зависит от стадии рака, а положительный край не свидетельствует об экстрапростатическом распространении. Для подтверждения связи между размером положительного края и риском рецидива недостаточно научно обоснованных доказательств.

Однако, необходимо указывать (много) очаговость и размер положительного края, например линейный размер в миллиметрах или количество блоков с положительным краем.

Статья написана по материалам сайтов: www.urocon.ru, old.consilium-medicum.com, medbe.ru, kaklechitprostatit.ru, www.docmilenin.com.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector