Как восстановить функцию удержания мочи после простатэктомии

Содержание

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Велиев Е. И., Голубцова Е. Н., Котов С. В.

Исследовали влияние нервосберегающей техники позадилонной радикальной простатэктомии (РПЭ) на восстановление функции удержания мочи после операции. Проспективному анализу было подвергнуто 173 пациента за период с 2007 по 2010 г. Через год после операции в 1 й группе (РПЭ с использованием нервосберегающей техники ) 97,3% пациентов полностью удерживали мочу и во 2 й группе ( нервосберегающая техника не применялась) 89,4%. Недержание легкой степени отмечено у 2,7 и 10,6% пациентов соответственно. Сделан вывод о том, что РПЭ с нервосберегающей техникой должна применяться в случаях, не противоречащих онкологическим принципам РПЭ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Велиев Е.И., Голубцова Е.Н., Котов С.В.,

Features of Restoration of Bladder Control after Neurosaving Radical Prostatectomy

Текст научной работы на тему «Особенности восстановления функции удержания мочи после нервосберегающей радикальной простатэктомии»

Восстановление функции удержания мочи

Особенности восстановления функции удержания мочи после нервосберегающей радикальной простатэктомии

^ Е.И. Велиев, Е.Н. Голубцова, С.В. Котов

Кафедра урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования

Исследовали влияние нервосберегающей техники позадилонной радикальной простатэктомии (РПЭ) на восстановление функции удержания мочи после операции. Проспективному анализу было подвергнуто 173 пациента за период с 2007 по 2010 г. Через год после операции в 1-й группе (РПЭ с использованием нервосберегающей техники) 97,3% пациентов полностью удерживали мочу и во 2-й группе (нервосберегающая техника не применялась) — 89,4%. Недержание легкой степени отмечено у 2,7 и 10,6% пациентов соответственно. Сделан вывод о том, что РПЭ с нервосберегающей техникой должна применяться в случаях, не противоречащих онкологическим принципам РПЭ.

Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, нервосберегающая техника, недержание мочи.

Контактная информация: Котов Сергей Владиславович, urokotov@mail.ru

В течение последних трех десятилетий оперативное лечение РПЖ претерпело значительные изменения, обусловленные как усовершенствованием знаний анатомии малого таза, и в частности предстательной железы, так и достижениями в хирургической технике, что привело к улучшению онкологических и функциональных исходов. Однако недержание мочи (НМ) и эректильная дисфункция (ЭД) остаются существенными недостатками РПЭ, что ухудшает качество жизни пациентов и затрудняет социальную реабилитацию.

Значительное снижение частоты НМ было достигнуто после описания P. Walsh, P. Donker методики нервосберегающей РПЭ (НСРПЭ). Предложенная техника точно соотносится с анатомией и функцией уретрального сфинктерного аппарата. В большей степени удержание мочи после операции зависит от сохранности уретрального сфинктера, однако это не единственный фактор. Очевидно, что вос-

Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании

Количество пациентов 92 81

Средний возраст, годы! 58,8 ± 7,1 61,5 ± 7,6

Предоперационный 7,3 (5,2—8,3)* 11,6 (5,8-12,4)*

уровень общего ПСА,

МИЭФ-15** 26,4 ± 2,4 21,3 ± 1,6

Клиническая стадия Т,

опухоли до операции,

опухоли после операции,

* Медиана (25% и 75% процентиль).

** Вопросник “Международный индекс эректильной

Обозначения: ПСА — простатспецифический антиген.

становление континенции после РПЭ — многокомпонентный процесс.

Следует отметить, что к проявлениям дисфункции мочевого пузыря после РПЭ относится не только стрессовое НМ, но также и симптомы нижних мочевых путей (СНМП) различной степени выраженности. В послеоперационном периоде СНМП и ЭД являются взаимоотягощающими состояниями. Поэтому всё больше исследо-

вателей задаются вопросом о взаимосвязи восстановления удержания мочи и эректильной функции (ЭФ) после НСРПЭ. К числу наиболее обсуждаемых вопросов относится техника НСРПЭ. В то время как ее значение в отношении восстановления ЭФ очевидно, влияние на сроки инконти-ненции в послеоперационном периоде остается предметом многочисленных дискуссий.

Материал и методы

Проспективному анализу были подвергнуты данные 173 пациентов с клинически локализованной формой РПЖ, перенесших РПЭ в клинике урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования в ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2007 по 2010 г. Оперативное вмешательство выполнялось одним хирургом. Пациенты с предшествующей лучевой или гормональной терапией, хирургическими вмешательствами и травмой органов малого таза, злоупотребляю -щие алкоголем или страдающие системными нервными заболеваниями, были исключены из исследования. Все больные были разделены на две группы. Характеристика пациентов в группах представлена в таблице. В 1-й группе пациентам была выполнена позадилонная РПЭ с применением уни-или билатеральной нервосберегающей методики, во 2-й группе нервосберегающая техника не применялась. Пациенты, которым на дооперационном этапе предполагалось сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП), как правило, имели уровень простатспецифического антигена (ПСА) 0,05). Через 1 нед после

удаления уретрального катетера полное удержание мочи (что предусматривало использование всего одной прокладки в сутки в качестве страховочной) в 1-й группе было достигнуто у 35,7% пациентов, во 2-й — у 9,4%, через 1 мес — у 57,8 и 20,6%, через 3 мес — у 87,7 и 56,6% соответственно. Через 6 мес наблюдения частота полного удержания мочи в обеих группах достигла плато и составила 96,8 и 88,7% соответственно. Через 12 мес в 1-й группе мочу полностью удерживали 97,3% пациентов, во 2-й — 89,4%. В обеих группах по окончании срока наблюдения у оставшихся пациентов отмечено только стрессовое НМ I степени (т.е. использование лишь 1—2 прокладок в сутки) — у 2,7 и 10,6% соответственно. Стрессового НМ II и III степени, требующего хирургического лечения, не наблюдалось ни в одной группе. Частота восстановления ЭФ через 12 мес в 1-й группе составила 64,8% при билатеральной и 42,1% при унилате-ральной нервосберегающей методике.

Инконтиненция после РПЭ полиэтиоло-гична. Многие авторы в своих исследованиях пытаются определить причины, обусловливающие НМ после РПЭ, и минимизировать его частоту. Продолжается дискуссия по поводу влияния предоперационных факторов на риск развития инконтиненции после хирургического вмешательства, относительно каждого из которых существуют противоречивые данные. К ним относятся возраст пациента, индекс массы тела, нарушения мочеиспускания, наличие трансуретральной резекции предстательной железы в анамнезе, объем простаты. Б. ‘МПе й а1. оценивали ЭФ пациентов как фактор прогноза в отношении восстановления удержания мочи. По их мнению, возможно, этот показатель является маркером сосудистых нарушений малого таза, включая кровоснабжение наружного уретрального сфинктера. Следует отметить, что несколько крупных исследований не выявили корреляцию между предоперационным уров-

нем ПСА, клинической стадией, суммой Глисона и континенцией после РПЭ.

Аналогично противоречивым данным относительно оценки предоперационных факторов складывается ситуация и с интра-операционными факторами. Большинство исследователей полагают, что возникновение стрессового НМ в послеоперационном периоде обусловлено недостаточностью уретрального сфинктера, функциональная длина которого укорачивается при выполнении операции. Объем кровопотери, сохранение пубопростатических связок, везикализация и реконструкция шейки мочевого пузыря, диссекция семенных пузырьков — другие возможные причины, влияющие на функцию удержания мочи после перенесенной РПЭ.

Роль нервосберегающей техники в механизмах послеоперационного восстановления удержания мочи остается предметом активного обсуждения. В ряде работ в области анатомических исследований, направленных на изучение нейроанатомии дистального уретрального сфинктера и окружающих тканей, подтверждается, что НСРПЭ способствует восстановлению не только ЭФ в послеоперационном периоде, но также и функции удержания мочи.

Наше исследование показало, что сохранение СНП может уменьшить продолжительность периода восстановления функции удержания мочи и частоту инконти-ненции после открытой РПЭ. Так, к 6 мес после РПЭ частота полного удержания мочи достигла плато и составила 96,8 и 88,7% в 1-й и 2-й группе соответственно. Через 12 мес после операции частота НМ легкой степени в группе пациентов, которым применялась нервосберегающая техника, составила 2,7%, тогда как в контрольной группе — 10,6%. При этом следует подчеркнуть, что речь шла о НМ лишь I степени, т.е. об использовании не более 1—2 прокладок в сутки. Стрессового НМ II и III степени, требующего хирургической коррекции, не было отмечено ни в одной из групп наблюдения. Следовательно, имеется популяция пациентов, получающих выгоду от

Восстановление функции удержания мочи

применения нервосберегающей методики. Точный механизм функциональных отношений между нервосбережением и конти-ненцией остается неясным и, наиболее вероятно, многофакторным.

Чтобы достичь сохранения СНП, крайне важно минимизировать их травму во время операции на всех ее этапах. Нисходящая мобилизация вдоль латерального края простаты позволяет лучше выделить апекс, чем ретроградная техника. Другим важным фактором является тщательное сохранение уретрального сфинктера в области апекса простаты, без которого сохранение СНП неполноценно или недоступно.

Следует отметить значение двойной эфферентной иннервации сфинктера ветвями полового нерва и волокнами тазового сплетения. Афферентная и эфферентная иннервация слизистой мембранозной уретры, гладкомышечного компонента сфинктер-ного аппарата уретры, тригональной зоны мочевого пузыря осуществляется посредством тазовых и гипогастральных нервов. Сохранение СНП может влиять на континен-цию, поддерживая не только эфферентную, но и афферентную иннервацию. Влияние автономной иннервации на сфинктерный механизм было убедительно показано путем интраоперационной стимуляции СНП во время открытой РПЭ. При этом было отмечено значительное повышение уретрального давления.

Кроме эфферентных автономных и соматических нервных волокон, иннервирующих мышцы сфинктера, вклад в удержание мочи вносят внутритазовые афферентные волокна мембранозного отдела уретры. Сохранение неповрежденными проксимальных чувствительных волокон приводит к лучшему удержанию мочи, что обусловлено рецепторным восприятием поступления мочи в мембранозный отдел уретры. Это индуцирует спинальный рефлекс сокращения сфинктерного аппарата, выражающийся в повышенном натяжении наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна. Таким образом, прецизионная техника, особенно во время апикаль-

ной диссекции, способствует сохранению афферентной иннервации области мембранозной уретры, что в последующем сокращает сроки инконтиненции после РПЭ.

В послеоперационном периоде упражнения для тренировки мышц тазового дна традиционно являются компонентом реабилитационной программы, направленной на восстановление функции удержания мочи после РПЭ. Однако в некоторых работах показана роль этих упражнений также и в отношении восстановления ЭФ после РПЭ. G. Богеу оценил эффективность упражнений для тренировки мышц тазового дна у пациентов с ЭД. Несмотря на то что у мужчин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями не выявлено значимого улучшения, был сделан вывод о том, что комплексная программа реабилитации должна включать упражнения для тренировки мышц тазового дна в дополнение к медикаментозным методам коррекции. Возможным объяснением положительного влияния физических упражнений может служить тот факт, что происходит улучшение кровоснабжения органов малого таза и, следовательно, увеличение притока кислорода и оттока деоксигенизированной крови. Сокращения бульбоспонгиозных и седалищно-кавернозных мышц повышают давление в кавернозных телах, увеличивая кровенаполнение и ригидность полового члена. Кроме того, бульбокавернозные мышцы сдавливают глубокие дорсальные вены, препятствуя оттоку крови из эрегированного полового члена. Таким образом, упражнения для тренировки мышц тазового дна, являясь частью реабилитационной программы после РПЭ, способствуют более быстрому восстановлению не только функции удержания мочи, но и ЭФ посредством улучшения кровоснабжения и повышения тонуса мышц тазового дна.

Это интересно:  ВИЧ и СПИД: в чем разница, а также пути заражения СПИДом и ВИЧем

демонстрировано, что у пациентов, страдающих ЭД и СНМП, ИФДЭ-5 могут облегчать симптомы, обусловленные дисфункцией мочевого пузыря. Однако в настоящее время достоверно неизвестен не только механизм действия препаратов указанной группы, но также и точка их приложения.

Взаимосвязь механизмов СНМП и ЭД условно можно разделить на следующие категории: нарушения обмена оксида азота, гиперактивность автономной иннервации, патофизиологические пути, опосредованные Rho-киназами, атеросклероз сосудов малого таза. При этом необходимо отметить, что указанные механизмы не являются взаимоисключающими. Напротив, в подавляющем большинстве случаев они дополняют друг друга.

Оксид азота служит одним из главных медиаторов расслабления гладкомышечных волокон пещеристых тел, что проявляется в возникновении эрекции. Однако присутствие и распределение оксида азота и фермента фосфодиэстеразы 5-го типа в простате, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале в настоящее время не изучено. Ряд авторов говорят о роли предстательной железы, другие полагают, что основным объектом является шейка мочевого пузыря. Возможное воздействие ИФДЭ-5 на простату и/или шейку мочевого пузыря описано в нескольких работах. В частности, в исследовании М. Gacci е! а1. применение ИФДЭ-5 оказывало положительное влияние на восстановление континенции у пациентов после билатеральной НСРПЭ. Тот факт, что этот эффект реализуется при отсутствии простаты, говорит о том, что препараты этой группы воздействуют на нижние мочевые пути, минуя предстательную железу.

Гиперактивность автономной иннервации как одна из составляющих метаболического синдрома проявляется в нарушении регуляции тонуса симпатических и парасимпатических нервных волокон. Повышенный симпатический тонус приводит к нарушению эрекции. В экспериментальных работах на крысах при формировании

гиперлипидемии отмечено параллельное увеличение простаты, развитие гиперактивности мочевого пузыря и ЭД. Однако остается неясным, служит ли нарастание СНМП и ЭД проявлением нарушения функции мочевого пузыря/механизмов эрекции и, как следствие, повышения активности центральной нервной системы либо это результат повышения чувствительности центральной нервной системы к периферическим сигналам.

Улучшение кровоснабжения в тазовом сплетении в целом может обеспечивать значительные выгоды в иннервации уретрального сфинктера. В частности, нейро-трофический эффект ИФДЭ-5 может быть значимым в отношении афферентного суб-уротелиального сплетения шейки мочевого пузыря и зоны треугольника Льето.

Распространенный атеросклероз органов малого таза также может быть связующим звеном в механизмах СНМП и ЭД. Это положение основано на том, что факторы риска в отношении ЭФ (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет) также являются предрасполагающими в отношении СНМП. Формирующаяся вледствие сосудистых нарушений хроническая ишемия органов малого таза приводит к нарушению сократимости гладкомышечных волокон полового члена и, как следствие, к невозможности достичь эрекции, достаточной для проведения полового акта. А утрата эластичности волокон стенки мочевого пузыря приводит к нарушению его комплайнса, формированию гиперактивности и усугублению СНМП.

Радикальная простатэктомия является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с локализованной формой РПЖ. По мере улучшения ранней диагностики РПЖ всё более популярной становится нервосберегающая техника РПЭ. Это помогает достижению оптимального баланса между онкологическими исходами и вопросами качества жизни пациентов. Процессы

Восстановление функции удержания мочи

восстановления функции удержания мочи и ЭФ после НСРПЭ являются взаимосвязанными. В ряде случаев течение послеоперационного периода отягощается ЭД в сочетании с СНМП. Исполнение нервосохраняющей техники — трудновоспроизводимый, но целесообразный элемент РПЭ, нередко приводящий к полному удержанию мочи сразу после операции. Кроме того, эта методика РПЭ демонстрирует выгоды в отношении благоприятного влияния на течение СНМП. Таким образом, нервосберегающая техника значительно влияет на скорость и полноценность восстановления функции удержания мочи и должна применяться у пациентов в случае, если это не противоречит онкологическим принципам РПЭ.

Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2008 // CA Cancer J. Clin. 2008. V. 58. P. 71-96.

Michl U.H., Friedrich M.G., Graefen M. et al. Prediction of postoperative sexual function after

Walsh P. C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and preservation // J. Urol. 1982. V. 128. P 492.

Wein A.J., Coyne K.S., Tubaro A. et al. The impact of lower urinary symptoms on male sexual health // Br. J. Urol. Int. 2009. V. 103. P. 33-41.

Features of Restoration of Bladder Control after Neurosaving Radical Prostatectomy E.I. Veliev, E.N. Golubtsova, and S.V. Kotov

Key words: prostatic cancer, radical prostatectomy, neurosaving method, urine incontinence.

Недержание мочи после радикальной простатэктомии при раке предстательной железы

Общие сведения

Сегодня имеет место многообразие выбора в лечении локализованного рака предстательной железы (РПЖ).

Радикальная простатэктомия является наиболее агрессивным методом лечения, приводящим к полному удалению опухоли в случае патоморфологически локализованного процесса.

Очевидно, что могут иметь место послеоперационные осложнения.

Технические достижения и усовершенствования в хирургической технике привели к повсеместному сокращению числа осложнений.

Недержание мочи после операции является общей проблемой и встречается в 1-60% случаев. Однако следует указать на то, что возникновение недержания мочи, эректильной дисфункции и стриктур пузырно-уретрального анастомоза случается чаще в общей популяции пациентов, чем об этом сообщают отдельные хирурги.

Более того, каждый хирург, который имеет большой опыт выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ), как бы он ни был подготовлен технически, имеет пациентов с недержанием мочи. Хотя большинство случаев недержания мочи вследствие ратикальной простатэктомии являются преходящими, а симптомы исчезают спустя несколько месяцев, это осложнение остается серьезной клинической проблемой. Стабильный уровень удержания мочи достигается, как правило, к 6 мес после операции. Большинство же мужчин обретают полное удержание мочи в течение года.

В настоящее время выбор для хирурга состоит не только между позадилонной и промежностной, но также и лапароскопической РПЭ. Некоторые авторы отмечают, что открытая радикальная простатэктомия, выполняемая рутинно, сопровождается исключительно хорошими результатами и минимальной болезненностью в сравнении с лапароскопической. Они предлагают систематически сравнивать технические моменты обеих операций, осложнения и отсроченные функциональные результаты.

Сейчас предпринимаются рандомизированные попытки оценить эффекты этих новых методов на качество жизни пациента и сравнить с нынешними показателями радикальной простатэктомии. Фактически эти осложнения зависят от возраста пациента и хирургических навыков уролога, что говорит о необходимости ретроспективной оценки каждым специалистом своего предшествующего опыта.

Механизм удержания мочи у мужчин

В норме фазы накопления и опорожнения мочевого пузыря зависят от функциональной и структурной интеграции мочевого пузыря и уретры. Опорожнение пузыря осуществляется детрузором. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра содержат циркулярные гладкомышечные волокна, называемые предпростатичееким сфинктером. Дистальнее волокна переплетаются со стромальными волокнами предстательной железы.

Периферическая зона формирует апекс предстательной железы и соприкасается с задней и латеральной поверхностями простатической уретры ниже семенного бугорка. К передней и боковой частям периферической зоны подходят стриарные и гладкомышечные волокна. За пределами этих структур встречаются небольшие периуретральные железы, относящиеся к предпростатическому сфинктеру и образующие так называемую периуретральную область.

Наиболее проксимальная часть уретры, т.е. предпростатическая, распространяется от шейки мочевого пузыря до основания предстательной железы и составляет 1-1,5 см. Она содержит циркулярно расположенные гладкомышечные волокна, уходящие дистально в капсулу простаты. Далее следуют простатическая и мембранозная части уретры.

Стенка последней части содержит тонкие гладкомышечные элементы, распространяющиеся в простатическую уретру, в то время как внешний ряд стриарных волокон образует рабдосфинктер, обеспечивая дистальный сфинктерный механизм.

Точный механизм удержания мочи после РПЭ продолжает обсуждаться. Принято считать, что в этот процесс вовлечены две независимые анатомические сгруктуры, включающие дистальный или наружный сфинктерный комплекс, окружающий мембранозную уретру, и проксимальный, или внутренний, сфинктер, локализующийся в шейке мочевого пузыря.
Недержание мочи после РПЭ

Когда внутрипузырное давление становится выше максимального уретрального давления, имеет место недержание мочи. Уретральное давление зависит от состоятельности дистального сфинктерного механизма. Недостаточность дистального уретрального сфинктера может быть как следствием существовавшей ранее патологии, так и результатом непосредственного хирургического вмешательства.

Существует ряд технических аспектов вмешательства, с важностью которых согласится каждый оператор. Должна быть сохранена анатомическая и функциональная взаимосвязь сфинктерного комплекса и мускулатуры тазового дна.

При выполнении радикальной простатэктомии удержание мочи может быть сохранено, если часть рабдосфинктера, лежащая между апексом простаты и бульбозной уретрой, остается неповрежденной. Континентный механизм обеспечивается оставшейся частью сфинктера. Упрааляемое прерывание струи мочи зависит от наружных стриарных сфинктерных волокон, которые, как правило, не повреждаются при хирургии предстательной железы.

Некоторые авторы указывают на то, что заднелатеральные сосудисто-нервные пучки могут быть ответственны за механизмы удержания мочи. Частота послеоперационного недержания мочи уменьшилась после более точного описания заднебоковых нервно-сосудистых пучков и внедрения модификаций хирургической техники, включая тщательное выделение апикальной части предстательной железы и сохранение наружного сфинктера.

При радикальной простатэктомии частично повреждаются анатомия и функция задней уретры, приводящая к изменению механизмов послеоперационного удержания мочи. Хирургически реконструированная новая шейка мочевого пузыря, соединенная с мембранозной уретрой и периуретральным стриарным сфинктером, образуют новую заднюю уретру.

Эти компоненты ответственны за механизмы удержания мочи и опорожнения. Функциональная несостоятельность новообразованных структур приводит к нарушению вышеперечисленных механизмов. Недержание мочи вследствие операции вызывается стрессовыми механизмами как результат сфинктерной недостаточности или детрузорной дисфункции.

Сфинктерная дисфункция, или недостаточность, является результатом повреждения структур и провоцирует недержание, связанное с повышением абдоминального давления. Пузырная дисфункция, которая включает нестабильность детрузора и пониженную податливость, ассоциируется с повышением детрузорного давления при накоплении мочи, приводящим к недержанию. Классическая сфинктерная дисфункция имеет место при стрессовом недержании мочи, в то время как пузырная дисфункция ассоциируется с ургентным недержанием.

Наиболее частым проявлением недержания мочи является стрессовое недержание, связанное с кашлем или другими физическими нагрузками, приводящими к увеличению внутрибрюшного давления. Стрессовое недержание мочи возникает вследствие несостоятельности наружного сфинктера, связанной с укорочением функциональной длины уретры и интрауретральным давлением.

Ургентное недержание мочи проявляется потерей мочи вследствие возникающего позыва, спровоцированного гиперактивностью детрузора или его контрактильностью. Это может быть связано с возрастными изменениями или сочетанными заболеваниями, однако может являться и следствием денервации мочевого пузыря (МП) во время хирургического вмешательства.

Данные S. Wille и соавт. (2000) подтверждают, что отсутствие порции мочи в уретре после мочеиспускания ассоциируется с подкапыванием мочи. Кроме детрузорной и сфинктерной дисфункций имеет место и уретральная дисфункция, которая может быть дополнительной причиной инконтиненции после радикальной простатэктомии.

Следует отметить, что повреждения, вызывающие денервацию шейки МП, более обширны при восходящей (асцендируюшей) технике выделения предстательной железы (ПЖ), нежели чем при нисходящей. Повреждения могут иметь протяженный характер и при локализации опухоли в базальных отделах ПЖ. Частичная денервация, повреждая гладкомышечные элементы, приводит к возрастанию рассеянной активности среди клеток.

Это обстоятельство вызывает дискоординированную миогенную контракцию и повышение внутрипузырного давления. Смешанное недержание является следствием как стрессового, так и ургентного механизмов в различных соотношениях. Относительное участие каждого из компонентов может быть определено в результате уродинамических исследований.

Это интересно:  Индекс по шкале Глиссона 3+3 при аденокарциноме предстательной железы

Недержание мочи остается проблемой даже при сохранении сосудисто-нервных пучков и аккуратной апикальной диссекции. Текущие исследования показали, что моторный и сенсорный компоненты тазовых нервов могут повреждаться при операции, так как оба находятся в тесном контакте с семенными пузырьками.

Н. John и соавт. (2000) была предложена техника с сохранением семенных пузырьков для профилактики нарушений тазовой иннервации и улучшения удержания мочи. В этих случаях континентны были 60% пациентов через 6 нед и 95% — через 6 мес. Это сушественно больше, чем при стандартной технике операции, — 18 и 82% соответственно.

При выполнении радикальной простатэктомии нарушаются чувствительность задней уретры и передача давления. Улучшение этих параметров через 6 мес ассоциируется с восстановлением механизмов удержания мочи. Это наблюдение подчеркивает, что континенция после РПЭ зависит от интеграции чувствительности задней уретры и эффективности передачи давления.

Существует ряд факторов риска инконтиненции после операции, наиболее значимыми из которых являются возраст и дисфункция детрузора. Возраст как фактор риска может частично объяснять нестабильность детрузора, сниженные податливость, контрактильность, свойственные пожилым людям.

Анализируя динамику ответов на вопрос, как часто отмечается недержание мочи у пациентов через 3, 6, 9 и 12 мес после РПЭ, мы отметили в сравнении с дооперационным уровнем значительное увеличение частоты встречаемости недуга в 3 мес (80,0 против 23,4%) и уменьшение к 1 году после операции (46,2 против 23,4%). Однако по сравнению с дооперационным уровнем через год после РПЭ недержание встречалось все же чаще, чем до операции (табл. 10.1). Следует отметить, что накануне операции не удерживали мочу в той или иной степени 23,4% пациентов.

Таблица 10.1. Частота недержания мочи, %

Эффективные методы, которые помогут восстановить функцию удержания мочи после простатэктомии

Одним из наиболее распространённых и эффективных методов лечения онкологических урологических заболеваний остаётся простатэктомии. Достаточно часто после этой процедуры у пациента начинаются различные проблемы со здоровьем и возможно недержание мочи. Избежать таких последствий можно, учтя индивидуальные особенности организма больного. Если же данная проблема уже начала проявляться, тогда не стоит затягивать с походов к врачу, поскольку ранее начало лечения будет гарантией быстрого выздоровления. При этом осложнение может быть выражено в различной форме: у одних больных будет всего пару капель, а у других — проблема будет сильно выраженной. Чаще всего они могут проявляться во время смеха, кашля или чихания.

Простатэктомия: особенности проведения сложной операции

К сожалению, на данный момент наиболее эффективным методом лечения злокачественных новообразований в организме человека остаётся их удаление путём хирургического вмешательства.

При развитии онкологии в большинстве случаев урологам приходится прибегать к радикальной простатэктомии, которая может быть проведена одним из следующих способов:

  • при позадилобковом доступе;
  • при промежностном доступе к железе.

Первая методика представляет собой отсечение венозных сосудов, через которые производится питание железы и её полное удаление. Благодаря данному методу специалистам практически всегда удаётся полностью сохранить все нервные окончания, которые отвечают за процессы эрекции и мочеиспускания. Данная операция может длиться до 4-х часов.

Вторая техника используется в редких случаях, поскольку нервные окончания после неё практически никогда не сохраняются. Единственное преимущество такой операции — отсутствие видимых следов, поскольку косметические дефекты минимальные.

Независимо от типа проведённой операции, основная задача хирурга — полное удаление злокачественного новообразования и предстательной железы. В результате пациент действительно избавляется от столь серьёзного заболевания, но после начинают проявляться другие проблемы: нарушение потенции, проблемы с мочеиспусканием, недержание мочи. При этом точно определить, какие именно проблемы могут возникнуть невозможно.

Распространённые послеоперационные риски

Наиболее частными негативными последствиями удаления простаты остаются недержание мочи и нарушение других функций, которые выражаются в виде проблем с потенцией. Основной причиной этого считается удаление нервов или их повреждение во время операции. Конечно же, хирург будет стараться избежать столь негативных последствий, но всё же дать гарантию не сможет никто. Специалист будет пытаться сохранить максимальное количество ткани вокруг пузыря, а также важные мышцы.

Существует несколько основных факторов, которые могут повлиять на функцию удержания после проведённой операции. В данном случае важную роль играют не только квалификационный уровень хирурга и техника проведения операции, но также послеоперационный период.

К предоперационным факторам можно отнести:

  • возраст и вес пациента;
  • наличие проблем с процессом мочеиспускания;
  • показатели ПСА в анализе.

Интересно мнение о том, что повышенный уровень массы тела негативно отражается на длительности процесса нормализации мочеиспускания. Чем большее количество лишнего веса, тем больше времени нужно будет потратить на то, чтобы максимально восстановить удержание мочи после операции. В данном случае даже простатэктомия без осложнений будет требовать более длительного процесса восстановления. Именно поэтому специалисты рекомендуют всем вести активный образ жизни, регулярно заниматься спортом и правильно питаться, чтобы избежать столь серьёзных последствий. Именно балласт из подкожного жира способен оказывать серьёзную дополнительную нагрузку на мочевой пузырь. В результате больной после операции получит достаточно большое количество осложнений и негативных последствий, которые можно было минимизировать путём снижения веса и увеличения активности до хирургического вмешательства.

Также не стоит забывать о тех факторах, которые могут повлиять на здоровье пациента и возможность удержания мочи по завершению операции.

  • количество потери крови;
  • длина культы уретры;
  • количество лет опыта хирурга, который будет проводить простатэктомию;
  • диссекция семенных пузырьков.

Особенности лечения возникшей проблемы

Для каждого мужчины, независимо от его возраста, недержание может стать серьёзной проблемой которая будет мешать привычному образу жизни. После операции потребуется пройти длительный процесс восстановления, а также может потребоваться специальное лечение. Подобрать наиболее эффективный метод, который позволит избавиться от осложнений должен подбирать ваш лечащий врач в соответствии с индивидуальными особенностями вашего организма.

Важно помнить о том, что правильно подобранное лечение способно обеспечить видимые результаты уже в первые несколько месяцев. Наиболее правильным решением будет комплексное лечение, которое будет подобрано специалистом после внимательного изучения истории вашей болезни и по результатам сданных анализов. К сожалению, практически у каждого больного после простатэктомии начинаются проблемы с недержанием мочи, которые следует сразу же начать лечить, чтобы избежать серьёзных осложнений.

Наиболее эффективными методами лечения по праву считаются:

  • консервативная терапия;
  • сохранение элементов наружной части сфинктера;
  • регулярные тренировки, большинство упражнений которых направлено на проработку мышц тазового дна.

Если же после применения этих методов лечения добиться видимых результатов не удалось, тогда специалист может рекомендовать проведение операции. В данном случае можно добиться расширения уретры с помощью специального баллона или же дробления тканей, которые уже успели разрастись, используя для этого ультразвук. Кроме этого может потребоваться полное удаление разросшийся ткани или разрезание шейки пузыря.

Помните, что добиться видимых результатов можно только при условии комплексного лечения после проведённой операции по удалению злокачественного новообразования! Только так можно восстановить возможность удержания мочи и вернуться к нормальной жизни. Кроме этого могут потребоваться и дополнительные меры, которые назначит ваш лечащий врач.

Поддерживающая терапия заключается в кардинальном изменении образа жизни, регулярных занятиях спортом и правильном питании. Кроме этого потребуется отказаться от употребления кофе, избавиться от вредных привычек и увеличить количество выпиваемой чистой воды. Лучше всего посещать туалет регулярно и при этом даже не стоит ждать позыва к мочеиспусканию, что позволит избежать неловких ситуаций. Также может потребоваться снижение веса, поскольку благодаря этому состояние многих пациентов заметно улучшалось. Наиболее эффективными считаются упражнения в комплексе Кегеля, действие которых направлено на обучение пациента способам контроля над процессом мочеиспускания и возможностью останавливать данный акт в середине. Благодаря активной тренировке мышц тазового дна можно добиться желаемых результатов и сохранить полученный результат. Это консервативные методики лечения, которые помогут вам вернуться к привычной жизни после проведённой простатэктомии, но существуют и другие методики. Об их эффективности вы сможете узнать у своего лечащего врача.

Электростимуляция и медикаментозное лечение

Электростимуляция представляет собой достаточно известный и распространённый метод лечения проблем удержания мочи, которые возникли после проведённой операции по удалению злокачественного новообразования. Благодаря воздействию специальных сокращений и стимуляции эфферентных волокон достигается возбуждение активности сфинктеров. Как результат — постепенное повышение силы мускулатуры тазового дна, что благотворно отражается на инконтиненции у мужчин после простатэктомии.

Но при этом следует помнить о том, что одна процедура на способна дать желаемого результата и требуется пройти целый курс лечения, чтобы восстановить нормальное мочеиспускание и избавиться от недержания.

Также важно проводить комплексную терапию, которая предполагает не только электростимуляцию, но также:

  • регулярные тренировки мышц тазового дна;
  • обратная биологическая связь;
  • использование консервативных методик.

Медикаментозное лечение проблем с недержанием мочи в большинстве случаев предполагает использование препаратов на основе дулоксетина. Благодаря их применению можно улучшить полученные результаты от консервативных методик и электростимуляции, при условии регулярных тренировок мышц тазового дна. Главное — не заниматься самолечением, поскольку неправильный выбор препаратов или их передозировка может негативно отразиться на состояние вашего здоровья, сделав осложнения ещё более выраженными.

Оперативное лечение и современные петлевые системы

Конечно же, описанные ранее методики действительно способны обеспечить вам получение желаемого результата и вернуться к привычному образу жизни. Но в некоторых случаях их бывает недостаточно для того, чтобы избавиться от осложнений после простатэктомии. В данном случае специалисты часто назначают оперативное лечение, поскольку именно оно считается одним из наиболее эффективных. Важна комплексная оценка полученных результатов предварительного лечения, а также состояние больного на данный момент. При этом оценка будет проведена по установленным параметрам, но это не всегда помогает сразу же определить наиболее эффективную методику терапии. Именно по этой причине часто после использования консервативной терапии может потребоваться хирургическое вмешательство, поскольку добиться желаемых целей без него не удалось. Оно показано мужчинам, которым не помогли более простые методики через 6-12 месяцев после простатэктомии.

Современные методики хирургического лечения предполагают минимизацию инвазивного вмешательства. Это могут быть различные инъекции специальных гелей, действие которых направлено на начало компрессии. Эффективность от одной инъекции составляет не более 50%, поэтому большинству пациентов требуется проведение повторных процедур. Периодичность их будет подобрана индивидуально для вас в соответствии с историей болезни.

Петлевые системы предназначены для тех мужчин, у которых инконтиненция выражена легко или средне. Это отличная альтернатива артифициальному сфинктеру, которая позволит избавиться от проблемы недержания мочи у мужчин разного возраста. Слинги могут быть нерегулируемыми или же регулируемыми искусственным методом. Эффективность их применения позволит добиться лучшего удержания мочи у пациентов: от 65% до 85%, что является отличным результатом. Принцип действия таких современных систем основан на компрессии уретры, благодаря чему достигается улучшение состояния больного. Но его применение не имеет смысла для тех больных, у которых недержание проявляется выраженно, а сфинктер полностью или частично разрушен. В других случаях данная процедура позволит добиться желаемых результатов уже через 1 год, а количество здоровых пациентов составит более 80%. Благодаря этому можно постепенно добиться снижения количества используемых прокладок с 4 до 0,25 в сутки.

Это интересно:  Протеинурия: причины, норма суточной протеинурии и проинурия при беременности

Советы по быстрому восстановлению после радикальной простатэктомии

Эта статья была написана пациентом. Он изложил свой взгляд на процесс восстановления после радикальной простатэктомии.

По прибытии домой из больницы, пациент может более комфортно для себя проводить большую часть времени в режиме ленивца на кресле.

После удаления катетера, начинается новый период «возвращение к пелёнкам». В зависимости от компании-производителя, есть два вида подгузников:

  1. «бикини», имеющие V-образную форму и поддерживаемые лямками на кнопке к пелёнке
  2. типичный подгузник используемый для детей который охватывает гораздо большую площадь чем бикини и имеет 3 липких конца на каждой стороне. Когда одеваешь его, он слегка напоминает боксёрские трусы.

По крайней мере первые несколько недель после декатетеризации подгузник «боксёрского стиля» будет необходим для впитывания мочи, контроль выделения которой может быть трудным и непредсказуемым. Подгузник придётся менять 2-3 раза в день. После некоторого восстановления контроля функции мочевого пузыря будет требоваться уже меньшее количество подгузников в день. Неплохо бы перед сном поменять подгузник на новый, а также прекратить пить жидкости хотя бы после 5-6 вечера.

Что качается питьевой воды – в течение дня нужно выпивать два литра и более (использование двухлитровой бутылки для воды является хорошим способом контроля количества выпитой воды). Кроме того, поддержание цвета мочи неизменным в мочеприемнике является показателем правильного приёма жидкости. Увеличьте потребление воды, если моча становится янтарного цвета или темнеет.

Область мошонки и паха будут раздражаться из-за постоянного промокания мочой. Моющие средства, которые легко наносятся, а затем легко стираются, делая липкую, грязную, раздражённую область чистой и комфортной, значительно облегчают жизнь в этот сложный период. Однако ничто не превосходит хорошую ванну и замачивания после пробуждения утром. Другой альтернативой для защиты кожи от влаги является очищающая и защищающая кожу мазь.

Примерно через три недели после удаления катетера и после того, как вновь практически полностью восстанавливается контроль мочевого пузыря, вы сможете спать без подгузника ночью и по-настоящему наслаждаться комфортным сном. После того, как вы становитесь активным в течение дня, подгузник будет необходим снова.

К этому времени, вы сможете перейти на подгузники стиля бикини, которые обеспечивают большую свободу и более комфортное передвижение. Приобретите хорошо впитывающие виды подгузников, чтобы уменьшить частоту их смены, т.к. к этому времени вы уже будете гораздо более мобильными.

После того как вы станете более мобильными, социально активными, и даже почувствуете, что вы можете вернуться к ограниченному графику работы, вы обнаружите, что отказ от пелёнок в пользу трусов при недержании позволит вам почувствовать себя практически полностью нормальным. При очень незначительном недержании предпочтительным выбором будут трусы, которые имеют кармашек в который можно вложить абсорбирующую прокладку. Это намного лучше по сравнению с тем, чтобы носить подгузники, даже типа «бикини»!

Когда вы, наконец, дойдете до уровня, когда будете почти сухим и лишь изредка в течение дня будут появляться капли, вам пригодится ещё одна классная вещь. Это «воздушная подкладка», которая имеет клейкую ленту на внешней поверхности и прилипает к внутренней поверхности ваших обычных трусов. Приобретите дополнительную длинную впитывающую подкладку.

Она Вам будет нужна в конце восстановления. Только не будьте слишком резвыми и не переусердствуйте нигде: ни на работе, ни при физических упражнениях ни где бы то ни было ещё. Успокойтесь, правильно питайтесь, пейте много жидкости, много отдыхайте, следуйте указаниям врача и окончательно выздоравливайте!

Последствия и восстановление после радикальной простатэктомии

Последствия и восстановление после радикальной простаэктомиии – вот о чем должен быть осведомлен каждый больной, которому поставили диагноз – аденома простаты. Ведь во многих случаях назначают, в конечном итоге, оперативное вмешательство.

Реабилитация после радикальной простаэктомии необходима каждому мужчине, так как последствия оперативного вмешательства довольно серьезные.

К примеру, после операции на предстательной железе может возникать недержание мочи у мужчин, а мужской половой орган часто утрачивает свою способность к эрекции.

При диагнозе аденома простаты, во многих случаях назначают оперативное вмешательство

Поэтому после удаления простаты проводится восстановление эректильной функции, нужна специальная диета после удаления, также проводится гимнастика Кегеля и ЛФК. Как избавиться от мучительных последствий после операции по удалению предстательной железы должен подробно рассказать лечащий врач, ведь если после удаления рака или аденомы простаты не лечить тщательно пациента – это грозит такими тяжелыми симптомами, как постоянное моченедержание, уретро-ректальный и прямокишечный свищи (не путать с понятием свистеть) в особо тяжких случаях.

Наши читатели рекомендуют

Наш постоянный читатель избавился от ПРОСТАТИТА действенным методом. Он проверил его на себе — результат 100% — полное избавление от простатита. Это натуральное средство на основе меда. Мы проверили метод и решили посоветовать его Вам. Результат быстрый. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

Удаление простаты — что собой являет, какие последствия могут быть

Хирургическое вмешательство при раке и аденоме простаты бывает разной направленности, в зависимости от показаний и стадий заболевания. Удаляться орган может как полностью, так и частично. Если на ранних стадиях рака предстательной железы могут удалить только саму железу (то есть проводиться классическая простатэктомия), то когда онкология доходит уже до метастазов и затрагивает соседние органы, медлить уже нельзя, они удаляются вместе с другими пораженными частями тела.

К примеру, орхиэктомия – это удаление яичек, которое проводится по строгим медицинским показаниям, если злокачественное новообразование в простате распространилось на них. Также бывает не только орхиэктомия, но цистэктомия – операция, в ходе которой удаляется пораженный мочевой пузырь после простатэктомии.

Перед проведением хирургического вмешательства пациент должен пройти стандартную процедуру обследований – сдается моча и кровь на анализы. После сдачи всех анализов больной записывается на консультацию к анестезиологу, где обсуждается, как будет вводиться наркоз. Могут предложить общий наркоз или региональную анестезию (анестезирующее вещество вводится в пространство около спинного мозга).

Накануне проведения операции пациент обязательно должен прочистить кишечник, поэтому с вечера ставится клизма и принимаются слабительные препараты. Дело в том, что оперируемый орган находится близко к кишечнику, поэтому его и необходимо опорожнять. Также с вечера больной перестает употреблять пищу до самого утра. Можно только пить воду.

После сдачи всех анализов, перед операцией больной консультируется с анестезиологом, обсуждая, как будет вводиться наркоз

Осложнения и восстановление после проведения радикальной простатэктомии

Общая длительность послеоперационного периода составляет от 5 до 7 дней. Если же радикальная простатэктомия проводилась методом лапароскопии, то еще на 1-2 дня меньше. Самые частые последствия – кровотечение, инфекция, боль и появление стриктуры уретры. Боль наступает всегда, поэтому больному сразу выписываются обезболивающие средства. Также регулярно проводятся промывания катетера антисептиком, чтобы не началась инфекция, и он не закупоривался.

Кровотечение возникает, потому что на месте простаты остается полость и рана. Даже при выполнении качественной операции оно в небольшом объеме еще присутствует. Чтобы его остановить устанавливается специальный катетер Фолея, через который заливается антисептический раствор Фурацилина, он же и способствует скорейшему заживлению и дезинфицированию раны.

Чтобы инфекция не распространилась по всему организму, и это не привело к септическому шоку, больному сразу после операции в реабилитационный период назначают антибактериальные средства. Антибиотикотерапия предотвратит развитие инфекционного течения.

Если был поврежден в ходе операции лимфатический узел, то может возникнуть лимфоцеле – скопление жидкости лимфы в большом количестве. Обычно оно проходит само без дополнительного вмешательства за 2-3 недели.

При повреждении мочеиспускательного канала могут появляться такие последствия, как уретро-ректальные свищи. Лечение проводится хирургическим методом – требуется иссечение свищевого хода и ткани рубцов.

Стриктура – это сужение просвета уретры, которое нередко возникает после удаления предстательной железы. Лечение данного состояния направлено на то, чтобы восстановить нормальную толщину просвета. Последствия такого состояния – затрудненное мочеиспускание. Чтобы канал уретры не сужался, нужно ввести специальное питание с преобладанием жидкой и простой еды, также пациент должен пить много воды. Надо есть много клетчатки, чтобы предотвратить запоры и повышенное газообразование.

Недержание мочи после операции рака простаты

Если спустя некоторое время после проведения простаэктомии, у пациента возникают такие последствия, как трудности задержки мочи, то лечение данного состояния заключается в том, что следует регулярно делать упражнения Кегеля для мужчин. Данная гимнастика проста – больной должен тренироваться (чем чаще, тем лучше) задерживать позывы к мочеиспусканию, напрягая мышцы. Второй вариант – сначала мужчина начинает стимулировать желание сходить в туалет, а затем резко мышцами останавливает данный процесс.

Если спустя некоторое время после простаэктомии, возникают такие последствия, как трудности задержки мочи, то следует регулярно делать упражнения Кегеля

Если операция по удалению злокачественного образования была сделана качественно, то половые функции после радикальной простаэктомии полностью восстанавливаются и практически не нарушаются.

Недержание мочи после удаления аденомы простаты также не редкость, ведь ТУР операция (трансуректальная резекция) часто вызывает данный побочный эффект. Трансуректальная резекция – на сегодняшний день самый распространенный вид оперативного вмешательства по удалению аденомы.

Контроль простатической кислой фосфатазы – диагностика рака

Контроль кислой фосфатазы – специфический анализ, который измеряет уровень данного показателя. Диагностика необходима для выявления онкологии предстательной железы. В тканях простаты содержится два изофермента – простатическая и непростатическая фракции кислой фосфатазы. По показателям именно простатического изофермента можно заподозрить наличие онкологии, особенно если уже появились метастазы. Помимо онкологии, повышенное содержание кислой фосфатазы наблюдается при наличии:

  • Злокачественного новообразования в простате, как конкретно только в ней, так и за ее пределами;
  • Нарушенного кровотока в области предстательной железы;
  • Анемии;
  • Заболевания Педжета, Гоше;
  • Острого вирусного поражения;
  • Приступа ишемии;
  • Тромбофлебита;
  • Простатита;
  • Миеломы;
  • После проведения массажа простаты, клизмы или клоноскопии.

Проводится лечение не только самого патологического состояния, но и после хирургического вмешательства следует комплекс реабилитационных мер, так как после устранения доброкачественных или злокачественных новообразований нередко возникают осложнения.

Кто сказал, что вылечить простатит невозможно?

У Вас ПРОСТАТИТ? Уже много средств перепробовано и ничего не помогало? Эти симптомы знакомы вам не понаслышке:

  • постоянные боли внизу живота, мошонке;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • сексуальная дисфункция.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Простатит вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить простатит.

Статья написана по материалам сайтов: cyberleninka.ru, medbe.ru, kaklechitprostatit.ru, 1urolog.ru, yamuzhchina.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector