В каких случаях необходима радикальная позадилонная простатэктомия?

Рак предстательной железы является одним из наиболее частых злокачественных новообразований, которые появляются у мужчин возрастной категории выше 40-ка лет. Сегодня во многих государствах рак простаты выходит по имеющейся статистике на третье, а иногда и на второе место по смертности из-за болезней связанных с раком у мужчин.

Наиболее результативный и очень распространенный способ излечения этого локализованного заболевания – радикальная простатэктомия.

Наиболее хорошо себя зарекомендовала позадилонная методика (нервосохраняющая). Она дает возможность обеспечить легкий и свободный доступ к лимфоузлам таза и в некоторых случаях обеспечивает лучшие шансы сохранения половой функции. Например, если практиковать перинатальный подход её можно сберечь лишь в 25-ти – 30-ти процентах случаев. В то же время радикальная позадилонная простатэктомия имеет более высокие показатели. Также она переносится немного легче, чем иные варианты вмешательства и имеет гораздо меньший риск возможных повреждений в районе прямой кишки.

После того как решение о произведении операции было принято, врач обязан обсудить с пациентом использование нервосберегающего варианта. И при его согласии начать приготовление к ней.

Риски и осложнения, которые могут возникнуть в процессе и после операции

При операционном вмешательстве иногда появляются проблемы. Рассмотрим их подробнее.

Три главные проблемы, которые наблюдаются у больных после операции:

  • недержание мочи;
  • дисфункция эректильная;
  • возможный рецидив опухоли (об этом явлении можно судить по возрастанию уровня ПСА – простатического антигена).

Свести к минимуму появление рецидива, можно, если проводить постоянное тщательное обследование заболевших и своевременно реагировать на происходящие у них процессы. Предупредить эректильную дисфункцию и недержание мочи, тоже возможно. Это зависит от хирургической техники. Также после операции во многих случаях эректильную дисфункцию успешно лечат ингибиторами фосфодиэстеразы 5-ого типа (к примеру, силденафилом).

Но имеются и другие, менее распространенные риски.

К ним относятся:

  • кровотечение (послеоперационное);
  • тромбоз, возникший в глубоких венах, находящихся в нижних конечностях;
  • повреждения в мочевом пузыре;
  • эмболия артерий в легких;
  • инфаркт миокарда;
  • склероз шейки (мочевой пузырь);
  • несостоятельность анастомоза.

Эти проблемы в большей степени зависят от общего состояния пациента и квалификации хирурга проводящего операцию. Добавим, что врачебные ошибки могут привести даже к смерти пациента.

Поэтому очень важно, если необходима радикальная простатэктомия, обращаться в современные клиники с отличной репутацией и к высококвалифицированным специалистам.

Сегодня возможность серьезных проблем после проведения такой операции существенно снизилась. Это связано с накопленным в настоящее время хирургическим опытом и грамотным анатомическим подходом.

Если говорить непосредственно о интраоперационных осложнениях, то наиболее часто случается венозное кровотечение. Повреждение в районе Санториниева сплетения может возникнуть из-за рассечения в зоне эндопельвикальной фасции, особенно при осуществлении перевязки венозной дорсальной системы. Если кровотечение уже началось, то единственный метод его прекращения – ушивка венозной системы, что можно сделать только после её полноценного пересечения. Если этого не осуществить, то попытка предотвратить кровотечение, приведет к его усилению, а также зиянию травмированных вен.

Грамотный гемостаз очень нужен, поскольку пересечение такого органа как уретра, обязано выполняться при отличной видимости. Если все этапы операционного вмешательства были выполнены безупречно, то кровопотери, даже в самом худшем случае, не должны быть больше одного литра.

Когда проводится радикальная простатэктомия, в редких случаях могут возникнуть повреждения, возникающие в мочеточнике и в прямой кишке. Если они распознаны сразу, то проблемы с мочеточниками, требуют осуществления реимплантации. Повреждения участка прямой кишки тоже ликвидируются. Происходит это так. Сперва освежают края дефекта. Затем осуществляется его ушивка (используется двухрядный шов). Потом дилятируют сфинктер и возникшую рану промывают специализированным раствором, в составе которого присутствуют антибиотики.

Между уретровезикальным анастомозом и областью прямой кишки разумно поставить крупный сальник, вводимый в компактный разрез брюшины.

После проведения оперативного вмешательства пациентам назначают целый ряд антибиотиков, которые имеют широкий эффект позитивного воздействия на анаэробную и аэробную флору.

Благодаря этому больные могут избежать ректоуретрального свища, абсцесса таза и инфекции в образованной ране.

Что следует знать при подготовке и проведении операции?

Подготовка перед операционным вмешательством

Саму операцию надо осуществлять только после 6-ти – 8-ми недель, с момента проведения трансуретральной резекции железы. Когда биопсия простаты сделана, процессы воспаления в тканях находящихся рядом тканях обычно начинают постепенно стихать, и операцию проводят в указанные выше сроки.

Также делают клизму, чтобы очистить кишку перед такой процедурой и бинтуют нижние конечности. Перед операционным вмешательством врачи требуют, чтобы больной заблаговременно перестал принимать антикоагулянты, имеющие длительное воздействие.

Хирургическая техника

Отметим некоторые моменты процедуры. Производится установка кратера Фолея в мочевой пузырь. Чтобы произвести внебрюшинную лапаротомию (нижнесрединную) больной укладывается на спину, при этом он занимает положение Тределенбурга на частично разломанном в районе пупка специализированном столе для операции. Это дает возможность увеличить расстояние между кольцом пупка и симфизом.

Как уже говорилось выше, когда удаляется простата, культи протоков для выноса семени, а также семенные пузырьки, осуществляется скрупулезный гемостаз.

Если возникает сомнение, что мочеточники удастся сохранить в целости, а также необходимо обеспечить безопасность при ушивке мочевого пузыря, тогда их надо закатеризировать.

Чтобы не образовалась стриктура анастомоза, необходимо слизистую пузыря вывернуть наружу, в районе некоторых кетгутовых швов. Его шейку, как уже говорилось ранее, ушивают двухрядным швом (тип «ракетка») до определенных показателей диаметра (чтобы он пропускал кончик поверхности указательного пальца).

Послеоперационный период

Когда радикальная простатэктомия проведена, начинается послеоперационное лечение. В течение двух-трех суток рекомендуется принимать опиоидные анальгетики. Это необходимо для обезболивающего эффекта. Затем он достигается ректальным (иногда используется внутримышечный метод) введением диклофенака.

В течение суток после операции надо ограничить использование жидкости, на второй день – минимизировать употребление различной пищи (как жирной, так и постной). Только на 3-тьи сутки можно попробовать нормально питаться.

Дренажи убирают, когда выделения начинают прекращаться. Обычно к концу первого недельного срока (если осложнений не имеется) производится выписка больных вместе с постоянным катетером в уретре. Через 21 день его удаляют, после чего больные начинают выполнять специальный комплекс упражнений, чтобы укрепить механизм сфинктера.

Биохимический рецидив

Радикальная простатэктомия – это традиционный способ лечения пациентов, у которых имеется локализованный клинически рак простаты. Она заслужено считается наиболее надежным вариантом избавления от данного заболевания. Но, примерно, у трети больных наблюдается рост ПСА, в период после операции.

Биохимический рецидив – это выявленное повышение ПСА до «негативных значений» либо его рост после определенного времени нормализации.

Но если даже зафиксировано такое увеличение, то при его незначительном превышении порога не имеется необходимости в осуществлении процедур лучевой либо гормональной терапии.

Многие высококвалифицированные медики считают, что небольшое, но наблюдающееся стабильно увеличение ПСА, после того как была осуществлена радикальная простатэктомия, не является свидетельством о начавшемся рецидиве.

Во многих случаях неизмененная ткань простаты может иметься на крае резекции (очень часто на верхушке). Она бывает доброкачественной и может быть выявлена в 15-ти процентах биопсий, выполняемых после операции, из везикального анастомоза в уретре.

Также возрастание уровня ПСА может объясняться имеющимися тканями, продуцирующими этот секрет. Они могут находиться в мочевом пузыре, селезенке, паравезикальных видах тканей и в основании уретры. Надо четко разграничивать ситуации, когда ПСА повышается моментально после осуществления операции, и когда его возрастание замечено спустя определенный временной период.

При первом случае это может оказаться следствием наличия метастаз при проведении РПП или обнаружением положительного хирургического края. Второй вариант объясняется прогрессом метастаз либо рецидивом местного характера.

Время достаточное для полувыведения этого белка (ПСА), по утверждениям специалистов, составляет примерно 2,6 суток. Снижение его до неопределяемого уровня, осуществляется в течение двух-четырех недель, если ткань железы (сюда относится как её злокачественные, так и доброкачественные части) полностью удалена при проведении РПП. Врачи рекомендуют начать измерение ПСА через три месяца, после того как была проведена радикальная простатэктомия.

Уровень-минимум ПСА, обнаруживаемый в крови, очень часто находится в зависимости от применяемых лабораторных способов, но, как правило, показатели менее 0,1-ого нг/мл определяться не могут. Если уровень после операции невозможно определить, это вовсе не означает полное выздоровление. У 40-ка % подобных пациентов, при последующем наблюдении возникает рецидив опухоли.

Это интересно:  Как возбудить девушку или женщину быстро и сильно: обзор способов (видео)

Существенным клиническим показателем считается увеличение уровня ПСА больше 0,4-ех нг/мл. Ученые-медики доказали что подобные цифры говорят о рецидиве болезни в течение от полугода до сорока девяти месяцев после оперативного вмешательства.

Способы и сроки прогрессирования заболевания, если биохимический рецидив выявлен, могут быть разными. С момента определения рецидива до возникновения значительных клинических метастаз, которые потребуют незамедлительного излечения, обычно может пройти лет 8. При последующем лечении жизнь можно продлить еще лет на пять, после чего наступает смерть от рака простаты.

Также специалисты смогли установить, что у пациентов с высокими показателями суммы Глисона, срок появления метастаз значительно уменьшается. Это особенно актуально, если время, за которое развился биохимический рецидив, оказалось меньше двух лет.

Пациенты, у которых имеется высокий риск дальнейшего прогресса опухоли, относятся к первоочередным кандидатам для осуществления адъювантного вида терапии, как можно раньше.

Сделать правильный отдаленный прогноз мужчинам с имеющимся рецидивом РПЖ – тяжелая задача. Надо брать во внимание большое число факторов. Прежде всего, это градация опухоли согласно Глисону, стадия болезни, имеющееся состояние лимфоузлов, наблюдаемые показатели ПСА (дооперационные).

В любом случае, необходимо чтобы состояние больного контролировали опытные специалисты-медики. Тогда шансы на выздоровление, или, по крайней мере, на продление жизни существенно увеличиваются.

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — удаление предстательной железы и семенных пузырьков позади лобковым или промежностным доступом. Всё большее распространение приобретает лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия. Использование малоинвазивных методик простатэктомии позволяет раньше активизировать больного и сократить срок госпитализации.

Радикальная простатэктомия впервые была выполнена в 1866 г., а в начале XX в. при её выполнении был применён промежностный доступ. Позже был предложен позадилобковый доступ. В 1982 г. была описана анатомия венозного сплетения и сосудисто-нервных пучков предстательной железы, что позволило значительно снизить кровопотерю, риск импотенции и недержания мочи.

Простатэктомия — единственный метод лечения, показавший в рандомизированном испытании снижение риска смерти от опухоли по сравнению с динамическим наблюдением Основное ее преимущество — возможность полного излечения от основного заболевания. При выполнении опытным врачом операция сопряжена с минимальным риском осложнений и дает высокие шансы на выздоровление. Однако следует учитывать, что радикальная простатэктомия — сложная операция с очень длительной «кривой обучения».

Позадилобковый доступ используют чаше, так как он позволяет удалить тазовые лимфатические узлы. Учитывая анатомические особенности фасциального покрова железы (истончение в передних отделах), при промежностном доступе велика возможность сохранения опухолевых клеток в зоне резекции, Вероятно, при промежностной простатэктомии и лапароскопической лимфаденэктомии осложнения возникают реже, чем при операции с позадилобковым доступом. В последние годы некоторые европейские центры освоили лапароскопическую простатэктомию. Несмотря на то что данные об отдалённых результатах ещё не получены, этот метод приобретает популярность.

Преимущества и недостатки позадилонной радикальной простатзктомии

Отличные отдалённые результаты выживаемости

Риск послеоперационной смертности и осложнений

Точность определения стадии и прогноза

Риск неполного удаления органа (положительный хирургический край)

Возможность одновременного выполнения лимфаденэктомии

Риск постоянного недержания мочи или эректильной дисфункции

Видимый кожный рубец, возможность развития послеоперационной грыжи

Раннее обнаружение рецидива по уровню ПСА и возможность проведения других методов лечения (облучение, НIFU, гормональная терапия)

Госпитализация, временная нетрудоспособность

При локализованной опухоли и ожидаемой продолжительности жизни около 10 лет и более, целью операции (независимо от доступа) должно быть излечение. В случае отказа от лечения риск смерти от основного заболевания в течение 10 лет составляет 85%. Возраст больного не может быть абсолютным противопоказанием к операции, однако с увеличением возраста растёт число сопутствующих заболеваний, поэтому после 70 лет риск смерти непосредственно от локализованного РПЖ заметно снижен.

Важная проблема — сохранение потенции после операции. Задача уролога — оценка степени риска и необходимости сохранения сосудисто-нервных пучков, ответственных за эректильную функцию. Нервосберегающая операция показана ограниченному числу пациентов, удовлетворяющих следующим требованиям до операции: изначально сохранённая потенция и либидо, низкий онкологический риск (уровень ПСА менее 10 нг/мл, индекс Глисона — более 6). В противном случае высок риск местного рецидива. При высоком онкологическом риске таким больным показана послеоперационная дистанционная лучевая терапия, поэтому сохранение сосудисто-нервных пучков нецелесообразно. Для возобновления половой жизни после операции возможно применение ингибиторов фосфолиэстеразы 5-го типа (силденафил, тадалафил), применение интракавернозных инъекций (алпростадил), вакуумэректоров. При полной утрате функции возможно протезирование полового члена Если больной настаивает на сохранении сосудисто-нервных пучков, необходимо информировать его о сроках восстановления потенции (6-36 мес), риске развития болезни Пейрони при неполной ригидности полового члена и возможности полной утраты эректильной функции.

Предоперационная подготовка при радикальной простатэктомии

Накануне операции ограничивают прием жидкости, утром перед операцией выполняют очистительную клизму. За 1 ч до операции показано однократное введение антибиотиков (фторхинолоны или цефалоспорины III-IV поколения). Операцию можно проводить под эпидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом, Обязательное условие — компрессионное бинтование нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Основные этапы позадилонной РПЭ:

  • Тазоізая лимфаденэктомия.
  • Рассечение внутритазовой фасции.
  • Пересечение лоно-простатических связок (можно после прошивания дорсальною венозного комплекса — ДВК).
  • Прошивание, лигирование и пересечение ДВК.
  • Пересечение уретры.
  • Выделение предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков.
  • Отсечение предстательной железы от мочевого пузыря.
  • Реконструкция шейки мочевого пузыря.
  • Наложение анастомоза между мочевым пузырем и уретрой.
  • Дренирование околопузырного пространства.

Длительность операции составляет 2-3 ч. Больных активизируют на следующий день после операции. Дренажи удаляют по мере уменьшения раневого отделяемого (менее 10 мл). Уретральный катетер удаляют на 8-12-е сутки. Для восстановления полного удержания мочи рекомендуют гимнастику Кегеля. В раннем послеоперационном периоде в случае подкапывания мочи используют впитывающие прокладки. Контроль уровня ПСА осуществляют каждые 3 мес после операции.

Морфологическое исследование макропрепарата

Полноценное исследование удалённого при РПЭ органа требует большого количества блоков, что приводит к значительным эконо-мическим затратам. Однако несоблюдение протокола исследования значительно затрудняет уточнение стадии заболевания и решение вопроса о тактике дальнейшего лечения. Описание макропрепарата должно содержать следующие сведения: описание удаленного органа или ткани, массу (г), размеры (см) и число образцов, описание опухолевою узла (локализация, размер, вид, край). В гистологическом заключении обязательно нужно указывать: гистологический тип, степень дифференцировки по Глисону, степень распространения опухоли, лимфатическую и венозную инвазию, поражение семенных пузырьков и лимфатических узлов.

Экстрапростатическое распространение — прорастание опухоли в прилежащие нежелезистые ткани. Критерии распространения РПЖ за капсулу железы основаны на обнаружении компонентов, образующих внеорганный очаг опухоли: опухолевые клетки в жировой ткани, передней группе мышц, карцинома в периневральных пространствах сосудисто-нервных пучков. Объём поражения (имеет важное прогностическое значение) может быть фокальным (несколько очагов опухоли вне предстательной железы) и диффузным (все остальные случаи). Удаление семенных пузырьков, несмотря на данные предоперационного обследования, проводят в полном объёме, что связано с механизмом распространения опухоли. Оно может происходить путём непосредственного прорастания вверх, в комплекс семенных пузырьков, путём распространения из основания железы или окружающей жировой клетчатки, изолированно в виде одиночного метастаза без связи с первичным очагом.

Опухоли Т1а-2с (локализованный рак простаты)

Дисплазию предстательной железы не считают показанием к лечению, однако через 5 лет рак обнаруживают у 30% больных с тяжёлой дисплазией, а через 10 лет — у 80%. Лёгкая степень дисплазии также опасна: риск рака при последующих биопсиях сопоставим с таковым при тяжёлой дисплазии. Тем не менее при отсутствии рака выполнение радикальной проетатэктомии не рекомендовано, так как дисплазия может быть обратимой.

Важно определить, при каких опухолях Т можно избежать простатэктомии. Предсказать значимость опухоли позволяют данные биопсии и уровень свободного ПСА, большую помощь могут оказать номограммы Партина. Некоторые врачи предпочитают ориентироваться на результаты биопсии если рак обнаружен лишь в одном или единичных биоптатах и занимает небольшую часть биоптата, опухоль, скорее всего, клинически не значима (особенно при низком индексе Глисона). В некоторых таких случаях оправдано динамическое наблюдение. Однако обычно при опухолях Т следует рекомендовать простатэктомию, так как большинство этих опухолей клинически значимо.

Радикальная простатэктомия — один из стандартных методов лечения опухолей Т2 при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. Если при морфологическом исследовании опухоль ограничена предстательной железой, то прогноз благоприятен даже при низкой степени дифференцировки (хотя обычно такие опухоли выходят за пределы железы). При высокой степени дифференцировки возможно и динамическое наблюдение, но нужно помнить, что биопсия часто занижает индекс Глисона.

Это интересно:  Мазок на флору у женщин: что показывает, как берут и расшифровка мазка из влагалища

Опухоли Т2, как правило, прогрессируют. Без лечения медиана времени до прогрессирования составляет 6-10 лет. Даже при опухолях Т риск прогрессирования в течение 5 лет составляет 35-55%, поэтому при ожидаемой продолжительности жизни около 10 лет и более показана простатэктомия. При опухолях Т2b риск прогрессирования превышает 70%. Необходимость операции подтверждает сравнение простатэктомии с динамическим наблюдением (большинство больных в этом исследовании имели опухоли Т2). У относительно молодых больных простатэктомия — оптимальный метод лечения, однако у пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями лучше применять лучевую терапию.

Опыт хирурга и соблюдение техники операции способны улучшить результаты хирургического лечения рака предстательной железы.

Опухоли Т3 (местнораспространёеный рак простаты)

Доля местнораспространённых опухолей в настоящее время постепенно снижается (раньше их было не менее 50%), но оптимальная тактика при их обнаружении по-прежнему вызывает дискуссию. Простатэктомия часто не позволяет полностью удалить опухоль, что резко повышает риск местного рецидива. Кроме того, операционные осложнения при простатэктомии возникают чаще, чем при локализованных опухолях. У большинства больных возникают метастазы в лимфатические узлы и отдалённые метастазы. Таким образом, операцию при опухолях Т3 обычно не рекомендуют.

Всё чаще используют сочетание гормонотерапии и облучения, хотя не доказано, что такая тактика лучше, чем выполнение простатэктомии. Рандомизированное исследование показало преимущество комбинированного лечения перед изолированным применением лучевой терапии, но хирургической контрольной группы в этом исследовании не было. Оценку результатов простатэктомии затрудняет также частое назначение сопутствующей адъювантной лучевой терапии и немедленной или отсроченной гормонотерапии.

Около 15% опухолей, клинически расцененных как Т3, на операции оказывались локализованными (рТ2), и лишь 8% — распространёнными (рТ4). В первом случае прогноз благоприятный, но у большинства больных с опухолями рТ3b были отмечены ранние рецидивы.

Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет (нулевой уровень ПСА) при опухолях Т3 составляет около 20%. Прогноз зависит от индекса Глисона. При гистологическом исследовании удалённой простаты чаще обнаруживают умеренно- и низкодифференцированные клетки. Помимо степени дифференцировки клеток к другим независимым неблагоприятным факторам прогноза относят инвазию семенных пузырьков, метастазирование в лимфатические узлы, обнаружение опухолевых клеток в крае резекции и высокий уровень ПСА (более 25 нг/мл).

При опухолях Т и содержании ПСА менее 10 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость обычно превышает 60%. Таким образом, операция может помочь не только тем больным, у которых клиническая стадия была завышена, но и при истинной Т. Неэффективно выполнение операции больным с метастазами в лимфатические узлы и инвазией семенных пузырьков. Для обнаружения этих данных используют номограммы Партина. Кроме того, оценить состояние лимфатических узлов и семенных пузырьков помогает МРТ.

Операции по поводу опухолей Т3 требуют высокой квалификации хирурга, что позволяет снизить риск осложнений и улучшить функциональные результаты.

Метастазирование в лимфатические узлы

Лимфаденэктомию можно не выполнять при низком онкологическом риске, однако её выполнение позволяет более точно установить стадию заболевания и обнаружить микрометастазирование. Метастазы в лимфатических узлах — предвестники отдалённых метастазов. После операции у таких больных обычно возникает рецидив. Значение исследования свежезамороженных срезов лимфатических узлов (frozen-section) во время операции чётко не определено, но большинство урологов стремятся к выполнению расширенной лимфодиссекции, отказываются от простатэктомии при выраженном увеличении лимфатических узлов (обычно это диссеминированные опухоли, подлежащие лишь гормонотерапии) и прекращают операцию, если срочное гистологическое исследование обнаружило метастазирование. Замечено, что плановое исследование удалённых лимфатических узлов может помочь обнаружить микрометастазы. При единичных метастазах в лимфатические узлы или микрометастазах риск рецидива ниже. В случае метастазов в удаленные лимфатические узлы возможна адъювантная гормонотерапия, но, поскольку она сопряжена с побочными действиями, иногда можно ограничиться наблюдением, отложив гормонотерапию до момента повышение уровня ПСА.

Некоторые хирурги всегда проводят расширенную тазовую лимфаденэктомию (включая, кроме запирательных, наружные и внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы), однако такой подход требует рандомизированных исследований. В последние годы лимфаденэктомии всё чаше придают не только диагностическое, но и лечебное значение.

Отдалённые результаты

В дальнейшем наблюдении за онкологическими больными большое значение имеют патологическая стадия (рТ) с указанием чистоты хирургического края, послеоперационный уровень ПСА (биохимический рецидив), местный рецидив, метастазирование, раково-специфическая выживаемость, общая выживаемость. Безрецидивное течение заболевания зависит от клинических и патоморфологических данных. К независимым прогностическим факторам относят клиническую стадию, градацию по Глисону и уровень ПСА. Дополнительные факторы: прорастание капсулы (экстракапсулярпая экстензия), периневральшя и/или лимфоваскулярная инвазия, поражение лимфатических узлов и семенных пузырьков.

Осложнения радикальной простатэктомии

Общий уровень осложнений после позадилонной радикальной простатэктомии (при достаточном опыте хирурга) составляет менее 10%. Среди ранних осложнений возможны кровотечение, повреждение прямой кишки, мочеточников, запирательных нервов, несостоятельность анастомоза, пузырно-прямокишечный свищ, тромбоэмболические осложнения, патология сердечно-сосудистой системы, восходящая мочевая инфекция, лимфоцеле, несостоятельность послеоперационной раны. Среди поздних осложнений отмечают эректильную дисфункцию, недержание мочи, стриктуры уретры или анастомоза, паховые грыжи.

Положительный хирургический край при радикальной позадилонной простатэктомии

  • Ссылка Автора:
  • Все статьи

Ответ Отмена

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

fedexslava

fedexslava

Чем ещё может сопровождаться гормональное лечение?

На фоне проводимой гормональной терапии возможны нарушения обмена липидов и минералов, изменения внешности, настроения и даже мыслительных способностей. К счастью, подобные осложнения встречаются редко. Вероятность и выраженность их, прежде всего, зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также от продолжительности гормонального лечения.

Гинекомастия (увеличение молочных желез). Встречается при длительном лечении ЛГРГ или антиандрогенами. С целью профилактики гинекомастии иногда используют облучение молочных желез. При выраженном увеличении молочных желез может потребоваться операция.

Увеличение массы тела. Как правило, на фоне гормональной терапии пациенты прибавляют в весе 3-7 кг, что связанно с увеличением массы жировой ткани (преимущественно в области живота) с одновременным снижением мышечной массы.

Атрофия яичек. Нередко больные отмечают, что на фоне гормональной терапии яички уменьшаются. Это явление обратимо, при отмене лечения яички вновь увеличиваются, однако, редко достигают исходного размера.

Снижение плотности костной ткани (остеопороз). Диагностируется с помощью денситометрии. Отмечено, что на фоне проведения МАБ за один год плотность костной ткани снижается на 4,7 % (в норме – на 0,5-1%).

С целью профилактики остеопороза иногда назначают препараты, содержащие кальций и витамин D.

Анемия (уменьшение количества эритроцитов). Выявляется у большинства больных, однако, лишь в 10-15% случаев требует лечения.

Нарушения липидного (жирового) обмена. На фоне гормональной терапии повышается уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛНП), что легко выявить по анализам крови. В некоторых случаях назначают препараты, снижающие уровень холестерина.

Гормональная терапия по не вполне понятным причинам может усугубить проявления таких болезней, как сахарный диабет и артериальная гипертензия. Пациенты, страдающие этими заболеваниями, должны наблюдаться врачами соответствующего профиля.

Изменение настроения. Некоторые больные отмечают снижение настроения, постоянное чувство усталости. Регулярные физические нагрузки (гимнастика, гантели, тренажеры) помогают справиться с этими проблемами. В некоторых случаях назначают антидепрессанты.

6. Оперативное лечение

Пожалуй, наиболее очевидный способ избавить больного от опухоли – это удалить её путём хирургической операции.

Именно поэтому первые попытки лечения рака предстательной железы в начале 20-го века были связанны с разработкой методики радикальной простатэктомии, операции удаления предстательной железы. Однако, несмотря на разработанный промежностный доступ (по Юнгу), а в последующем и позадилонный доступ (по Милину), широкого применения эти операции не нашли из-за значительной кровопотери, обусловленной, прежде всего, особенностями кровоснабжения органов таза.

Лишь в конце 70-х годов Патрик Уолш разработал методику перевязки сосудов в процессе выделения простаты, позволяющую выполнять позадилонную радикальную простатэктомию с минимальной кровопотерей. В начале 80-х годов в практику вошла модификация операции с сохранением сосудисто-нервного пучка, так называемая нерво-сберегающая простатэктомия, позволяющая, по мнению автора, предотвратить развитие эректильной дисфункции.

Эти два события привели к тому, что с середины 80-х годов операция стала одним из основных видов лечения локализованного рака простаты. Ежегодно в мире выполняются десятки тысяч радикальных простатэктомий, в том числе лапароскопическим доступом. В тоже время эта операция остается одной из самых сложных в урологии.

Это интересно:  Влияние пива на мужской организм: вредно ли?

Какие способы удаления предстательной железы существуют?

Радикальная паростатэктомия может выполняться позадилонным, промежностным и лапароскопическим доступами.

Что такое позадилонная радикальная простатэктомия?

Позадилонный доступ используется чаще всего (разрез выполняют вертикально ниже пупка), так как он позволяет одновременно с простатэктомией удалить прилежащие лимфоузлы (так называемая тазовая лимфаденэктомия). В некоторых клиниках сначала удаляют лимфоузлы и направляют на срочное гистологическое исследование. При выявлении в них метастазов, радикальную простатэктомию не выполняют, предлагая больному лучевую или гормональную терапию.

При отсутствии метастазов выполняют радикальную простатэктомию, то есть удаляют простату, часть мочеиспускательного канала, проходящего через простату, и семенные пузырьки. Операцию завершают наложением анастомоза (соединения) между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем.

Что такое промежностная радикальная простатэктомия?

Разрез в виде перевернутой буквы U выполняют между мошонкой и задним проходом. Такой способ имеет целый ряд преимуществ: доступ менее травматичен, сопровождается меньшей кровопотерей, болезненные ощущения после операции менее выражены, заживление раны происходит быстрее. Кроме того, такой доступ более удобен для хирурга, так как обеспечивает идеальные условия для выполнения наиболее сложного этапа операции — наложения анастомоза. Однако, при всех достоинствах промежностной простатэктомии, у неё имеется один очень серьезный недостаток — невозможность выполнения тазовой лимфаденэктомии. Удалить лимфоузлы можно через дополнительный разрез над лоном или с использованием лапароскопического доступа. К счастью, сегодня у многих больных рак простаты выявляют на ранних стадиях, когда риск метастазирования минимален.

Что такое нервосберегающая простатэктомия?

По бокам от предстательной железы проходят сосудисто-нервные пучки, обеспечивающие эрекцию. Сохранение обоих или хотя бы одного из них у больных с небольшой опухолью теоретически позволяет избежать эрктильной дисфункции (импотенции).

Такая методика может использоваться лишь у небольшой группы больных с минимальными размерами новообразования. При наличии опухоли, расположенной в зоне верхушки предстательной железы или занимающей обе доли высок риск распространения процесса за пределы капсулы. В таких случаях, попытки сохранить эрекцию могут привести к неполному удалению опухоли, что делает операцию нерадикальной.

Наличие проблем с эрекцией до операции также ставит под сомнение целесообразность применения нерво-сберегающей методики. Кроме того, не следует забывать, что для сохранения нормальной эрекции необходимо адекватное кровоснабжение полового члена, которое также может пострадать во время радикальной простатэктомии, поэтому даже при корректном исполнении использование данной методики может не дать ожидаемых результатов.

Как долго я буду находиться в больнице после операции?

Как правило, больных выписывают через 7-10 дней после операции. Примерно столько же дней желательно находиться дома до выхода на работу. Следует помнить, что после любой хирургической операции могут возникнуть осложнения, требующие более длительного пребывания в стационаре.

В чем преимущества радикальной простатэктомии?

Радикальная простатэктомия может раз и навсегда избавить больного от рака, что является главным и неоспоримым преимуществом этой операции. По результатам радикальная простатэктомия сопоставима с другим видом радикального лечения – лучевой терапией. Как правило, больные выбирают радикальную простатэктомию, желая «в один присест» избавиться от органа, пораженного раком. Кроме того, удаленная предстательная железа подвергается патоморфологическому исследованию, что позволяет точно оценить стадию опухоли и при необходимости дать рекомендации по дальнейшему лечению (т.н. адъювантная терапия).

В каких случаях локализованного рака простаты показана операция?

Операция показана, если ожидаемая продолжительность жизни превышает 10 лет. Это тот срок, за который при отсутствии лечения происходит распространение опухолевого процесса за пределы простаты и появление метастазов, что в конечном итоге и приводит к летальному исходу.

К примеру, локализованный рак простаты, выявленный у 80-летнего мужчины, вряд ли успеет оказать какое-либо влияние на состояние здоровья или станет причиной смерти. В таком случае следует сделать выбор в пользу динамического наблюдения или паллиативного лечения. Кроме того, с возрастом многократно возрастает риск осложнений, что также вынуждает отказаться от операции.

В то же время, 60-летнему пациенту операция позволит не только избавиться от опухоли, но и на многие годы вернет его к полноценной жизни. Тем более, что риск развития осложнений после операции в этом возрасте минимален.

В каких случаях следует отказаться от операции?

Существуют и другие факторы, влияющие на выбор метода лечения. Например, ожирение значительно затрудняет выполнение радикальной позадилонной простатэктомии. В этом случае используют промежностный доступ.

Чем я рискую, согласившись на операцию?

Любая операция представляет опасность для здоровья и жизни больного, и особенно такая сложная и травматичная, как радикальная простатэктомия. Задача врача – проинформировать больного о возможных рисках, связанных с операцией. Во многих клиниках перед операцией больные подписывают Информированное Согласие, содержащее сведения о возможных осложнениях.

В ходе операции возможно повреждение мочевого пузыря или прямой кишки. Анестезия (обезболивание во время операции) также может привести к осложнениям из-за побочного действия используемых лекарств или аллергии. Развитие осложнений со стороны жизненно-важных органов (сердца, легких) маловероятно, однако, в случае возникновения может привести к летальному исходу. Вероятность смерти во время радикальной простатэктомии по данным разных авторов составляет 0,1-0,7%. При этом риск напрямую зависит от возраста больного. Так, при выполнении радикальной простатэктомии у больных старше 80 лет смертность составляет 5 %. Кровопотеря, как правило, незначительна. Переливание крови требуется лишь у 5 % больных при выполнении позадилонной простатэктомии, и у 1 % — при промежностной простатэктомии.

Какую из описанных методик радикальной простатэктомии можно назвать типичной?

Позадилонная радикальная простатэктомия имеет два существенных преимущества по сравнению с другими методиками. Во-первых, в процессе операции можно удалить тазовые лимфоузлы, а во-вторых, сохранить сосудисто-нервные пучки. Именно поэтому этот вариант операции выполняется чаще всего.

Промежностная радикальная простатэктомия отличается меньшей кровопотерей и более коротким восстановительным периодом. Исследования показали, что отдаленные результаты, а также частота развития недержания мочи и эректильной дисфункции при использовании этих двух методик доступов практически одинаковы.

Выбор метода радикальной простатэктомии зависит как от особенностей клинической ситуации, так и от предпочтений Вашего врача.

Возможна ли операция при распространении опухоли за пределы капсулы (местнораспространенный рак)?

Да, в некоторых клиниках выполняют радикальную простатэктомию при клинической стадии Т3, однако, называть эту тактику общепринятой нельзя, так как при местнораспространенном процессе высок риск неполного удаления опухоли. Как правило, операцию сочетают с лучевой или гормональной терапией. Стандартной тактикой при местнораспространенном процессе в настоящее время считается сочетание лучевой и гормональной терапии.

Какой уровень ПСА можно считать нормальным после операции?

При радикальном удалении предстательной железы уровень ПСА должен быть ниже 0,2 нг/мл. Более высокие цифры, как правило, говорят о наличии в организме опухолевых клеток.

Как часто определяют уровень ПСА после операции?

Первое определение ПСА осуществляют не ранее чем через 4-6 недель после операции, что связано с длительным периодом полураспада ПСА. Далее в течение первого года ПСА определяют 1 раз в три месяца, в следующие 2 года — 1 раз в 6 месяцев, далее ежегодно.

С чем может быть связано повышение ПСА более 0,2 нг/мл?

В процессе операции иногда удаляют лишь часть предстательной железы. В этом случае ПСА определяется на стабильно низком уровне за счет нормальных клеток простаты. Растущие цифры ПСА, как правило, говорят о рецидиве рака.

Повышается ли радикальность операции при удалении тазовых лимфоузлов?

Нет, не повышается. Тазовая лимфаденэктомия выполняется с диагностической целью. Доказано, что при наличии опухолевого поражения регионарных лимфоузлов, вероятность появления отдаленных метастазов достигает 85% (при наблюдении в течение 10 лет) независимо от вида радикального лечения. В случае выявления пораженных лимфоузлов после радикальной простатэктомии больным показана адъювантная терапия (гормональная или лучевая).

Статья написана по материалам сайтов: kaklechitprostatit.ru, ilive.com.ua, uronews.ru, fedexslava.livejournal.com.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий