Орхипексия: цель оперативного лечения и показания, подготовка и последствия

Общая информация

Орхипексия – оперативное хирургическое вмешательство, проводимое с целью фиксации яичка к прилегающим тканям.

Орхипексия выполняется при наличии такого заболевания, как крипторхизм (неопущение яичек в мошонку).

В случае, когда яичко (или яички) в течение первых двух лет жизни ребенка не опускаются в мошонку, прибегают к орхипексии. Наиболее оптимальным возрастом для проведения орхипексии является возраст от года до полутора лет.

Орхипексия чаще всего применяется при крипторхизме

В этом возрасте проведение орхипексии имеет ряд преимуществ: предотвращается возможное последующее бесплодие, производится коррекция сопутствующего заболевания (наблюдается в 90% случаев заболевания крипторхизмом) – косой паховой грыжи, предотвращается перекручивание яичка, снижается риск образования злокачественных опухолей яичка.

Противопоказания к проведению орхипексии

К противопоказаниям для проведения орхипексии относятся тяжелые системные заболевания, а также ухудшение свертываемости крови.

Методы проведения орхипексии

Существуют разные методы орхипексии при лечении крипторхизма.

Одноэтапная орхипексия проводится по методикам Соколова -Гросса, а также Шумахера -Петривальского. При выполнении одноэтапной орхипексии послойно рассекаются ткани, после чего хирург получает доступ к паховому каналу. Затем яичко механическим способом выводится в мошонку, производится пластика стенки пахового канала, после чего происходит сшивание тканей и наложение швов.

Двухэтапный метод проведения орхипексии проводится по методике Торека-Герцена. На первом этапе операции тестикула низводится в область мошонки и с помощью разреза на дне мошонки производится фиксация яичка к фасции бедра, причем одновременно края разреза мошонки подшиваются к краям операционной раны на бедре. Второй этап проводится спустя 6-12 месяцев. Необходимость его проведения возникает в том случае, если на первом этапе не удалось удлинить семенной канатик и опустить яичко в мошонку.Во время проведения второго этапа мошонка отделяется от бедра, а яичко отделяется от фасции.

Процесс проведения орхипексии

Послеоперационный период

Послеоперационный период после проведения орхипексии характеризуется умеренными болевыми ощущениями, снимаемыми с помощью различных анальгетиков. Для снижения риска инфекционных осложнений пациентам назначаются антибиотики. Швы снимают через 10 дней.

Помимо риска развития воспалительных процессов, существуют и другие возможные осложнения орхипексии: неправильное расположение яичка в мошонке, атрофия яичка, кровотечения, отечность в области мошонки, нарушение целостности семявыносящего протока.

Что такое орхипексия и для чего ее проводят?

Орхипексия — хирургическое вмешательство по перемещению яичка в мошонку. В ходе процедуры устраняют факторы, препятствующие опущению яичка и сохраняют целостность тканей органа. Назначают операцию как детям, так и мужчинам. Однако лучше всего проводить коррекцию в 2-3 летнем возрасте.

Существующие методики лечения

В урологии применяются следующие типы операций по низведению яичка:

  1. Одноэтапные хирургические вмешательства (по Соколову-Гроссу, по Шумахеру, по Петривальскому). Во время операции производится послойное рассечение тканей паха, в результате которого врач получает доступ к паховому каналу. Яичко выводят в мошонку, делают пластику стенок пахового канала, после чего поэтапно сшивают мягкие ткани и накладывают швы на операционную рану.
  2. Двухэтапные методики (по Тореку-Герцену). На первом этапе половым железам придают правильное положение. Для этого делается разрез в паховой области, яичко прикрепляется к бедренной фасции. Одновременно края разреза мошонки подшивают к краям операционной раны, находящейся в области бедра. Второй этап операции проводится через год. Назначают его при невозможности удлинения семенного канатика и низведения яичка на первом этапе. Во время вмешательства половые органы отделяют от бедра, яичку придают правильное положение.

Показания к назначению

Операция назначается при:

  1. Истинном крипторхизме (патологическое состояние характеризуется невозможностью перемещения яичка в мошонку). При ложной форме патологии тестикулы подтягиваются в брюшную полость при стрессе или переохлаждении организма.
  2. Перекручивании семенного канатика. При перекруте яичка возникает выраженный болевой синдром и ущемление, препятствующее выведению сперматозоидов через семявыводящие протоки.
  3. Паховой грыже, сочетающейся с крипторхизмом.
  4. Изменении формы, размеров и структуры тканей половых желез. Подобные патологические процессы возникают при нарушении кровоснабжения и обмена веществ в органах мочеполовой системы.
  5. Неэффективности консервативной терапии.

Техника проведения процедуры

Подготовка

При назначении операции учитывают особенности подготовки к ней. Начальный этап включает следующие мероприятия:

  1. Осмотр педиатра (при лечении крипторхизма у детей), терапевта и уролога. На данном этапе выявляются и устраняются хронические заболевания внутренних органов.
  2. Отказ от приема некоторых лекарственных средств. За 2 недели до орхипексии прекращают прием антикоагулянтов. Необходимо предоставить врачу список всех принимаемых препаратов. Это поможет избежать нежелательных реакций организма во время операции.
  3. Обследование пациента. На этом этапе сдают общие анализы крови и мочи, проходят ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ малого таза и мошонки.
  4. Беседу с хирургом и анестезиологом. На этой стадии определяется риск развития послеоперационных осложнений, подбирается тип наркоза, обсуждается возможность удаления яичка при наличии необратимых патологических изменений.
  5. Соблюдение специальной диеты. За 3 дня до операции из рациона исключают продукты, способные нарушить работу кишечника в ранний восстановительный период — мучные изделия, жирные, жареные и острые блюда. За 10 часов до процедуры от приемов пищи пациент полностью отказывается.
  6. Очищение кишечника. Вечером принимают слабительное, утром ставят очистительную клизму.
  7. Опорожнение мочевого пузыря перед вмешательством.
  8. Удаление волос в области паха.

Выбор техники орхипексии зависит от возраста ребенка и выраженности патологических изменений.

Проведение операции

Существуют открытые и лапароскопические методики. В первом случае делается длинный разрез на брюшной стенке и в паховой области, во втором — манипуляции осуществляются через небольшие проколы. Вмешательство включает следующие этапы:

  1. Постановку наркоза. При низведении яичка у ребенка применяется общая анестезия. Взрослым мужчинам коррекцию проводят под эпидуральной анестезией.
  2. Отделение яичка и семенного канатика от окружающих тканей.
  3. Формирование места для внедрения яичка в мошонке. Половину органа, в которой должно находиться яичко, аккуратно растягивают.
  4. Фиксация тестикул. Сочетается с эластичным вытяжением, выполняемым с применением специальных нитей (лигатур).
  5. Гистологическое исследование биоптата яичка. Помогает обнаружить раковые клетки, признаки нарушения кровоснабжения и питания тканей.
  6. Удаление яичка. Выполняется при наличии признаков злокачественного перерождения, некроза или атрофии тканей. Завершается установкой протеза. Широкий ассортимент эндопротезов помогает подобрать устройство с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Послеоперационный уход

В стационаре урологии пациент пребывает 2-3 суток, врачи наблюдают за процессом заживления тканей и состоянием швов. В первые недели после операции рекомендуется:

  1. Получать антибактериальную терапию. Введение цефалоспоринов или фторхинолонов препятствует присоединению бактериальных инфекций.
  2. Использование обезболивающих и противовоспалительных средств. Облегчает течение раннего восстановительного периода.
  3. Ежедневно менять повязку. Во время перевязки осматривают рану, обрабатывают кожу антисептиками.
  4. Содержать операционную рану в сухости и чистоте. От принятия душа и ванны воздерживаются до снятия швов. Окружающую рану кожу обрабатывают теплым мыльным раствором, который смывают водой.
  5. Исключать тяжелые физические нагрузки. Мужчинам не рекомендуется поднимать тяжести, много ходить.
  6. Воздерживаться от интимной близости в течение месяца после вмешательства.

Перенесший орхипексию мужчина должен ежегодно посещать уролога и проходить обследования.

Осложенения

После вмешательства могут возникать следующие последствия:

  • кровотечение (при повреждении крупных сосудов);
  • травмирование семявыводящих протоков;
  • нарушение целостности тканей яичка, способствующее прекращению кровоснабжения и питания;
  • инфицирование послеоперационной раны;
  • неправильное положение яичка в мошонке;
  • выраженная отечность мошонки;
  • воспалительные процессы в мочеполовой системе.

При лапароскопических вмешательствах за брюшиной может накапливаться воздух. Реже случается повреждение мочевого пузыря. При наличии признаков осложнений необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Орхипексия: цель оперативного лечения и показания, подготовка и последствия

Андрология — хирургическая андрология и урология — Аndrology.su

Крипторхизм – заболевание, при котором наблюдается неопущение яичка (или обоих яичек) в мошонку. При этом яичко может находиться либо в брюшной полости, либо в паховом канале. Последствиями крипторхизма могут быть атрофия яичка, бесплодие, гормональные нарушения и даже раковое перерождение неопущенного яичка.

Оперативное лечение при крипторхизме заключается в так называемом низведении яичка в мошонку. То есть, оно опускается в него и фиксируется.

Существуют различные методы операций при крипторхизме. Их можно разделить на одноэтапные и двухэтапные:

  • Одноэтапная операция низведения неопущенного яичка с последующей фиксацией его к стенке мошонки (методика Соколова – Гросса, Шумахера – Петривальского),
  • Двухэтапное низведение яичка с фиксацией его к фасции бедра.

Показания к операции

Операция низведения яичка проводится при его неопущении.

Противопоказания к операции

Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания, нарушения свертываемости крови.

Подготовка к операции

Как и перед другими урологическими операциями, перед вмешательством при крипторхизме больному проводятся все необходимые анализы крови и мочи. Перед операцией больного осматривает анестезиолог. Операция при крипторхизме проводится под общей анестезией. Перед операцией необходимо сбрить волосы в паховой области.

При одномоментной операции (по Шумахеру – Петривальскому) проводится разрез в области пахового канала. Послойно рассекается кожа, подлежащие мышцы и вскрывается сам паховый канал. В нем находят неопущенное яичко. Далее делается разрез в области мошонки (со стороны неопущенного яичка). После этого с помощью зажима яичко опускается в мошонку через наружное паховое кольцо. Далее оно фиксируется к мясистой оболочке мошонки. Обе раны зашиваются. При этом паховый канал зашивается как при грыже, с пластикой его стенки.

В настоящее время в связи с бурным развитием эндоскопических методов оперативных вмешательств, лапароскопия не обошла стороной и крипторхизм. Лапароскопические операции имеют то преимущество, что в меньшей степени связаны с травматизмом тканей, меньшим числом осложнений после операции и более коротким течением периода реабилитации.

Осложнения операции орхипексии

Среди осложнений орхопексии, можно выделить следующие:

  • Кровотечение
  • Инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны
  • Неадекватное расположение яичка в мошонке (отмечается в 10 % случаев после операции),
  • Атрофия яичка (отмечается в 5 % случаев, чаше всего связана с повреждением кровеносных сосудов),
  • Повреждение семявыносящего протока (у 1 – 2 % прооперированных),
  • Орхоэпидидимит – это воспаление яичка и его придатка,
  • Послеоперационный отек мошонки.

Течение послеоперационного периода

В послеоперационном периоде больной получает антибиотики и обезболивающие. Швы обычно снимают на 10-е сутки после операции.

Орхипексия паховым доступом

Если при тщательном исследовании удалось исключить ретрактильное яичко, а эффективность гормональной терапии сомнительна, показана орхипексия. Многочисленными исследованиями установлено, что повреждение герминативной ткани яичка при внутрибрюшном его расположении начинается рано, задолго до истечения 2-го года жизни, поэтому лечить истинный крипторхизм следует как можно раньше, пока в яичке не наступили необратимые изменения.
Операция у новорожденных требует использования увеличительной техники и специальных методик, особенно при высоком расположении яичка. Хирург сам оценивает полноценность яичка и целесообразность его низведения. Он должен заранее рассмотреть различные варианты орхипексии, поскольку после мобилизации яичка формирование длинной петли протока становится невозможным.

Следует учитывать анатомические особенности паховой области у новорожденных. В этом возрасте поверхностная фасция намного толще, чем у взрослых, и напоминает апоневроз наружной косой мышцы живота; последний, напротив, тоньше, равно как и его латеральная и медиальная ножки. Паховый канал ориентирован почти горизонтально, а мышца, поднимающая яичко, более развита. У детей младше 2 лет относительный объем мочевого пузыря больше, поэтому его можно повредить при выделении внутренней поверхности семенного канатика.

Если яичко не удается пальпировать и за пределами мошонки, следует произвести лапароскопию и выяснить возможность лапароскопической орхипексии либо оценить целесообразность выполнения других способов орхипексии: чрезбрюшинным доступом, по Фовлеру-Стефенсу, поэтапной орхипексии и микроваскулярной орхипексии.

В возрасте 6 нед определяют уровень тестостерона в плазме, при низком уровне целесообразно начать гормональную терапию. До окончания 2-го года жизни может понадобиться стимуляция рилизинг-фактором ЛГ (люлиберин) или хорионическим гонадотропином (ХГ). При неопущении одного яичка орхопексию производят в возрасте 2 лет. Перед операцией показана лапароскопия для исключения монорхизма или анорхизма. При двустороннем крипторхизме сразу низводят оба яичка, однако при очень высоком их расположении целесообразнее поэтапный метод. Получают письменное согласие родителей на удаление неполноценных яичек, заготавливают протезы яичек соответствующих размеров. При патологическом кариотипе или аномальном развитии наружных половых органов возможна интратубулярная герминома, поэтому в таких случаях показана биопсия яичка (Cortes et al., 1994).
Орхипексию обычно выполняют амбулаторно.

Инструменты. Лупа с 3-кратным увеличением (операционный микроскоп не обязателен); набор для биопсии; пластиковые трубки и микрохирургические инструменты для урологических операций, маленькие зажимы Аллиса; дополнительные зажимы «москит»; ручной биполярный электрод для электрокоагуляции с точечным концом; 2 маленьких пинцета Дебейки; петля для сосудов диаметром 6,25 мм.

Операцию производят под общей анестезией, которую можно сочетать с блокадой нервов паховой области или каудальной анестезией, чтобы уменьшить расход ингаляционного анестетика и обеспечить послеоперационное обезболивание.

Положение больного — на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами; стопы прибинтовывают друг к другу. Обрабатывают антисептиком и изолируют стерильными простынями также переднюю брюшную стенку на случай ревизии забрюшинного пространства.

Разрез. Делают косопоперечный разрез длиной 3,5-4,5 см по ходу кожной складки, начиная от края прямой мышцы живота и не доходя до передней верхней подвздошной ости. Если яички не пальпируются даже за пределами мошонки, разрез можно сделать выше. Выделяют и перевязывают поверхностные артерию и вену, огибающие подвздошную кость, и поверхностные нижние надчревные сосуды. Захватывают и рассекают ножницами фасции Кампера и Скарпы, обнажая фасцию наружной косой мышцы до паховой связки кнаружи и до наружного пахового кольца кнутри и книзу. Подвздошно-паховый нерв отводят кнутри, края наружной фасции берут на изогнутые зажимы. На этом этапе легко повредить яичко, если оно располагается поверхностно в паховом канале. В таких случаях сначала мобилизуют яичко, а затем -короткий участок семенного канатика. Подтягивая за влагалищный отросток брюшины, определяют местонахождение наружного пахового кольца. При надавливании на переднюю брюшную стенку яичко может выйти из пахового канала, что облегчает его выделение.

Скальпелем или ножницами сверху вниз разделяют волокна апоневроза наружной косой мышцы до наружного пахового кольца, стараясь не повредить залегающий под апоневрозом подвздошно-паховый нерв с его медиальной и латеральной ветвями. Отделяют апоневроз от соединительного сухожилия и волокон мышцы, поднимающей яичко, которые располагаются под ним, затем находят и мобилизуют подвздошно-паховый нерв. Ножницами или электроножом рассекают внутреннюю косую мышцу и обнажают нижнюю стенку пахового канала. Указательным пальцем расширяют канал вверх и вниз. Манипуляцию можно ускорить, наложив на края апоневроза зажимы «москит».

Находят яичко, покрытое влагалищной оболочкой. У новорожденных удобно использовать очки-лупы и изогнутые зажимы, чтобы не заслонять руками область операции. Перед тем как приступить к выделению мышцы, поднимающей яичко, или семенного канатика, следует вскрыть влагалищный отросток брюшины. Влагалищную оболочку мобилизуют, убедившись в том, что впоследствии не возникнет необходимости в орхипексии по Фовлеру-Стефенсу, выполнение которой возможно при достаточном кровотоке по дистальным коллатералям. Яичко оттягивают вниз и определяют длину артерии. Если она недостаточна и имеется выраженный изгиб семенного канатика, формируют длинную петлю семявыносящего протока. Тонкими зажимами ассистент захватывает волокна мышцы, поднимающей яичко, после чего тупым и острым путем их отслаивают от влагалищной оболочки и по всему периметру отсекают от основания влагалищного отростка.

Вскрывают влагалищную оболочку по передней поверхности вплоть до основания семенного канатика. Удаляют привески яичка и его придатка, электрокоагуляцией останавливают кровотечение из ножек привесков.

Убедившись в достаточной длине мобилизованного семенного канатика, берут края иссеченного влагалищного отростка у внутреннего пахового кольца на маленькие зажимы и с помощью ножниц или прямого зажима отделяют брюшину от сосудов канатика и семявыносящего протока. В ряде случаев создается впечатление, что влагалищная оболочка непосредственно покрывает семенной канатик. Проще попеременно отслаивать ее от медиальной и латеральной поверхности семенного канатика начиная от уровня внутреннего пахового кольца. Чтобы облегчить отсепаровывание тканей, можно инфильтрировать их физиологическим раствором. По мере продвижения вниз свободные края тонкостенного грыжевого мешка берут на дополнительные зажимы «москит», разделяют сращения между заднелатеральной стенкой внутренней семенной фасции и влагалищной оболочкой.

После рассечения брюшины ее берут на зажимы «москит», на ее дефект накладывают кисетный шов шелковой нитью 4-0. При небольших размерах грыжевого мешка обычно достаточно прошивания. Закрытие дефекта брюшины часто производят после полной мобилизации канатика, поскольку при энергичном разведении краев раны для обнажения внутрибрюшной части канатика шов может прорезаться. В последнем случае на дефект накладывают непрерывный шов тонкой рассасывающейся нитью. При высокой перевязке грыжевого мешка следует сначала убедиться в том, что он полностью отделен от всех элементов семенного канатика.

Оценивают размеры и внешний вид яичка. Оттягивая яичко ниже лобкового симфиза, определяют длину семенного канатика. При необходимости его удлинения на уровне внутреннего пахового кольца тщательно освобождают канатик от остатков влагалищной оболочки и волокон мышцы, поднимающей яичко. Выделение канатика облегчается при инфильтрации тканей физиологическим раствором. На этом этапе операции существует опасность повреждения семенного канатика или выведенного в рану придатка яичка.

Предостережение. При использовании электрокоагуляции следует заземлить яичко. В противном случае электрический ток, проходя по относительно тонкому семенному канатику, может повредить кровеносные сосуды, питающие яичко.
Подтягивая за яичко, отделяют от внутрибрюшной части семенного канатика остатки волокон мышцы, поднимающей яичко. Продолжают выделение забрюшинной части семенного канатика. Пересекают все сращения его латеральной поверхности с семенной фасцией, которые ограничивают смещение канатика медиально.

Поочередно находят и пересекают нижние надчревные артерию и вену (вены) или формируют под ними туннель. Вскрывают связанный с ними листок поперечной фасции. После этого для удобного доступа к семенному канатику обычно достаточно широко развести края раны, но в ряде случаев требуется вскрытие внутреннего пахового кольца с рассечением внутренней косой мышцы живота и расширением разреза семенной фасции по латеральному краю.

Пользуясь препаровочным тупфером, семенной канатик продолжают выделять забрюшинно, при необходимости — вплоть до нижнего полюса почки. Во избежание вторичной атрофии яичка, особенно при операциях у новорожденных, необходимо свести к минимуму манипуляции в непосредственной близости от сосудов, семявыносящего протока и других структур семенного канатика. Из слабоваскуляризированной зоны яичка с обеих сторон от верхнего его конца клиновидно иссекают кусочки канальцевой ткани, на скальпеле переносят их в резервуар с раствором Буэна и отправляют для гистологического исследования. Дефект ушивают 1-2 тонкими нитями. Непрерывным швом герметично отграничивают паренхиму яичка от окружающих тканей.

Если яичко находится на уровне внутреннего пахового кольца или выше, паховый разрез можно расширить. Для этого приподнимают кожу в верхнем крае раны и ножницами или электроножом вскрывают латеральную стенку внутреннего пахового кольца, пересекая латеральные волокна семенной (поперечной) фасции в месте их соединения с внутренней семенной фасцией. Края раны разводят узкими ретракторами Дивера и с помощью диссектора Кюттнера обнажают забрюшинное пространство.

По линии разреза вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и отслаивают ее от фасций внутренней косой и поперечной мышц. Если яичко обнаружить не удается, под внутрибрюшной фасцией находят сращенные с брюшиной семявыносящий проток или сосуды семенного канатика и отслеживают их в проксимальном направлении до яичка или слепого конца. Если даже после тщательного выделения и смещения семенного канатика его длина недостаточна, можно произвести двухэтапную операцию или микроваскулярную орхипексию. В настоящее время орхипексию на длинной петле протока в таких случаях не рекомендуют.

При первичной атрофии яичко удаляют, а в мошонку имплантируют небольшой протез; после завершения полового созревания его заменяют более крупным. До сих пор безопасность силиконовых протезов не доказана, но, поскольку альтернативы такому протезированию нет, обычно родителям сообщают о минимальном риске вмешательства и получают их письменное согласие. После погружения протеза в мошонку ее шейку стягивают кисетным швом.

А. Указательным пальцем прокладывают туннель по ходу естественного опущения яичка в мошонку вплоть до «третьего пахового кольца», образованного неопустившейся мясистой оболочкой. В этом месте делают разрез кожи мошонки длиной 2 см, не нарушая целостности упомянутого кольца.
Б. В разрез вводят рукоятку скальпеля или зажимом «москит» и тупым путем отслаивают кожу от мясистой оболочки, формируя карман для яичка длиной 1-2 см.
В. Мясистую оболочку надрезают на пальце и берут на зажимы Аллиса или накладывают 4 шва-держалки.

Снизу вводят зажим, пока он не упрется в указательный палец. Постепенно извлекая палец, захватывают зажимом свободный край влагалищной оболочки. Низводят яичко в мошонку, избегая пере-крута семенного канатика.

А. С обоих концов ушивают дефект мясистой оболочки над яичком синтетической рассасывающейся нитью 4-0, включая в шов окружающие яичко ткани. При предварительном наложении швов на мясистую оболочку в стежки также захватывают ткани, окружающие яичко.
Б. Яичко погружают в подкожный карман. Если хирург опасается ретракции яичка, можно прошить тонкой нитью связку, направляющую яичко, или сравнительно слабо кровоснабжаемую белочную оболочку у верхнего конца яичка, вывести нить через кожу и зафиксировать на марлевом валике. Нить удаляют через 1 нед. Накладывают внутрикожные узловые швы кетгутовой нитью 5-0, рану покрывают коллодием. Натяжение семенного канатика свидетельствует о недостаточной его мобилизации.

А. Поперечную фасцию сшивают над семенным канатиком, смещая внутреннее паховое кольцо книзу.
Б. Синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 подшивают внутреннюю косую мышцу живота к свободному краю паховой связки.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Недостаточная мобилизация забрюшинного отдела семенного канатика примерно в 10% случаев приводит к неправильному положению яичка, что требует повторной операции. В отдельных случаях яичко полностью выходит из мошонки.

Малые размеры яичка (первичная атрофия) могут быть обусловлены отставанием его развития относительно возраста больного, однако гораздо более серьезным осложнением является вторичная атрофия яичка — из-за недостаточно тщательного выделения семенного канатика, в результате чего повреждаются его сосуды. Этого осложнения можно избежать, используя очки-лупы, микрохирургические инструменты и соблюдая оптимальную последовательность при выделении канатика. При попадании в швы-держалки сосуда нижнего конца яичка, особенно при тракции с помощью резины, развивается ишемия яичка. Атрофированные яички часто перерождаются, поэтому в дальнейшем может встать вопрос об орхиэктомии с имплантацией протеза.

Встречаются случаи непреднамеренного пересечения семявыносящего протока. При этом осложнении показано немедленное или отсроченное (после наступления полового созревания) восстановление непрерывности протока с использованием микрохирургической техники. Это осложнение чаще наблюдается при невозможности пропальпировать яичко. В послеоперационном периоде могут развиться эпидидимит и орхит, в этом случае назначают антибиотики. Отек мошонки обычно не требует специального лечения и лишь иногда бывает обусловлен образованием гематомы или развитием инфекции. При прогрессирующем увеличении размеров мошонки показана ревизия раны для остановки продолжающегося кровотечения. Пункция мошонки при этом не имеет существенного диагностического значения, а при выпадении кишки через дефект брюшины даже опасна.

Недостаточное иссечение влагалищного отростка может привести к развитию в дальнейшем водянки яичка. Гидроцеле небольших размеров не требует специального лечения, при значительном скоплении жидкости производят пластику влагалищной оболочки чрезмошоночным доступом. В результате тракции эластичной резиной и использования электрокоагуляции может произойти некроз с обнажением яичка. Как отмечалось выше, тракция с помощью эластичной резины может также вызывать ишемию яичка и поэтому опасна, а в большинстве случаев просто бесполезна. При скользящих грыжах описано повреждение мочевого пузыря во время перевязки грыжевого мешка.

Комментарий Д. Майнинберга (D. Mininberg)

Этот раздел можно считать отменным практическим руководством по орхипексии. В нашей клинике используются те же методики с небольшими изменениями. Мы предпочитаем оперировать мальчиков в конце 1-го года жизни. Хочется еще раз подчеркнуть важность осторожного манипулирования тканями, использования микрохирургических инструментов и увеличительной оптики, хотя наличие операционного микроскопа совершенно не обязательно. В отдельных случаях при невозможности пропальпировать яичко показана предоперационная диагностическая лапароскопия для исключения монорхизма.

Если при этом обнаружено внутрибрюшное расположение яичка, производят лапароскопическую орхипексию, а при его нежизнеспособности — орхиэктомию. Мы считаем, что эти две операции достаточно эффективны, безопасны и доступны. При спавшейся уплощенной половине мошонки в последнюю из пахового разреза проводят катетер Фолея 12F со срезанным концом, раздувают баллон и оставляют на 5 мин. Затем баллон опорожняют, катетер захватывают зажимом, удаляют через разрез на мошонке и тем же путем низводят яичко. Если продвижению яичка мешает нижняя надчревная артерия или вена, лучше проделать под сосудами туннель, а не пересекать их.

ПОВТОРНАЯ ОРХИПЕКСИЯ (операция Картрайта-Снайдера [Cartwright-Snyder])

Перед повторным вмешательством необходимо изучить протокол предыдущей операции, предупредить родителей ребенка о возможной орхиэктомии, ознакомить с показаниями и противопоказаниями к имплантации протеза яичка.
Разрез производят по старому рубцу и слегка продолжают в обе стороны. В ряде случаев яичко лежит на уровне наружного пахового кольца и лобкового бугорка. Тупым путем иссекают подкожную жировую клетчатку, покрывающую элементы семенного канатика, и обнажают нижний конец яичка.

В средней части яичко прошивают за окружающую его рубцовую ткань. Подтягивая за держалку, с помощью диссектора и ножниц яичко выделяют из рубцов, тупым путем разделяют сращения с поперечной фасцией, спайки с медиальной и латеральной поверхностью семенного канатика разделяют острым путем. В непосредственной близости от наружного пахового кольца из апоневроза наружной косой мышцы выкраивают полоску шириной 1-2 см, не отслаивая ее от канатика. Обнажают волокна внутренней косой мышцы живота, рассекают их на уровне внутреннего пахового кольца и находят семявыносящий проток, сосуды семенного канатика и культю грыжевого мешка.

Подтягивая за яичко, подходят к париетальной брюшине. В стороне от сосудов и старых рубцов брюшину вскрывают, в забрюшинном пространстве мобилизуют семявыносящий проток и сосуды семенного канатика таким же образом, как при первой операции. Края брюшины берут на зажимы. Отводя ткани с помощью ретракторов Дивера, разделяют спайки между элементами семенного канатика и внутренней тазовой фасцией, пока канатик не будет мобилизован на достаточном протяжении. Может потребоваться рассечение спаек с латеральной поверхностью семенной фасции и нижними надчревными сосудами. Высоко ушивают дефект брюшины, низводят яичко в карман, сформированный из мясистой оболочки, или фиксируют его на пуговице к коже (при выраженном рубцовом процессе).

Затем 2-3 швами сводят поперечную фасцию и паховую связку, тем самым восстанавливая нижнюю стенку пахового канала, внутреннее паховое кольцо рядом с лобковым бугорком и прикрывая мягкими тканями семявыносящий проток и сосуды семенного канатика. Матрацным швом сшивают рассеченную внутреннюю косую мышцу, затем — наружную. Для профилактики болей в послеоперационном периоде перед ушиванием рану орошают 0,25% раствором бупивакаина из расчета 0,25 мл на 1 кг массы тела. Если в начале операции не была выполнена каудальная блокада, ее делают перед пробуждением больного.

Комментарий X. Снайдера (H. Snyder)

Я разработал описанную выше методику для того, чтобы свести к минимуму опасность повреждения семявыносящего протока и сосудов семенного канатика, которые часто бывают спаяны с внутренней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы живота. Поэтому элементы семенного канатика выделяют из окружающей их подкожной жировой клетчатки снизу вверх до тех пор, пока не будет мобилизовано яичко. Затем мобилизуют сегмент канатика до уровня лобкового бугорка, после чего делают разрезы фасции наружной косой мышцы по обе стороны от канатика. Фасциальный лоскут играет защитную роль.

Отделять заднюю поверхность семенного канатика от поперечной фасции, которая формирует нижнюю стенку пахового канала, проще. При выраженном спаечном процессе в этой области лоскут поперечной фасции иссекают вместе с семявыносящим протоком и сосудами канатика. Затем отсепаровывают ткани кнаружи от семенного канатика, захватывая полоску апоневроза наружной косой мышцы, и обнажают внутреннюю косую мышцу живота латеральнее внутреннего пахового кольца. На этом этапе разрезы апоневроза наружной косой мышцы соединяют и подходят к брюшине, причем в нашей клинике принято идентифицировать место, где во время первой операции был перевязан влагалищный отросток.

Высокий доступ позволяет отделить брюшину от элементов семенного канатика, не приближаясь к старым рубцам и спайкам в забрюшинном пространстве. Семявыносящий проток, сопровождающие его сосуды и сращенные с ними ткани оказываются полностью мобилизованными, при недостаточной длине семенного канатика его выделяют из тканей забрюшинного пространства, как при первичной орхипексии, до тех пор, пока не удастся низвести без натяжения яичко в мошонку.

ИМПЛАНТАЦИЯ ПРОТЕЗА ЯИЧКА

Послеоперационные осложнения

При развитии инфекции протез удаляют. Имплантация слишком большого протеза может обусловить некроз кожи мошонки. Гематомы встречаются редко.

Орхипексия — по Шумахеру, Соколову, послеоперационный уход

При рождении мальчика яички должны опуститься в мошонку. Если одно или два не оказались в семенном мешочке, эта патология называется крипторхизм. Применяется хирургический способ – орхипексия. Наиболее часто встречается у детей в младенческом возрасте.

Существует несколько методик проведения операции. Одноэтапная по Соколову и Гроссу, а также по Шумахеру и Петривальскому. Двухэтапная по Картрайту — Снайдеру.

Что это такое

Орхипексия — хирургическая вмешательство, применяемое при крипторхизме у малышей и взрослых мужчин, цель которого, опущение яичка из брюшной полости в семенной мешочек. При применении операции важно не всего лишь исключить проблему, затрудняющую опусканию семенника, а также сберечь целостность тканей.

Операцию рекомендовано применять детям после одного года. До этого времени ждут, когда оно опустится самостоятельно. Или используют медикаментозное лечение с применением хорионического гонадотропина.

По большей части примеров, хирургические манипуляции, проведённые до трёх лет, предоставляет хорошую репродуктивную функцию. При осуществлении подростку или мужчине, учитывая высокий риск развития опухолей, как правило его удаляют, а затем заменяют имплантом.

Показания

1. Крипторхизм. Не опущение яичка в мошонку, или неправильное низведение, при котором семенник, меняет направление и располагается в паху, бедре, лобковой зоне.

Существует истинный крипторхизм, а также ложный. В случае не лечения данной аномалии могут возникнут такие последствия:

  • развитие онкологических заболеваний;
  • водянка текстикулы;
  • бесплодие;
  • защемление паховой грыжи, вызывающее отмирание тканей;
  • недостаток мужских гормонов, приводящий к ожирению;
  • перекрут семенников.

При фиктивном, в момент низких температур или во время эмоционального потрясения, текстикула поднимается в брюшную полость. Данный вид не требует манипуляций.

2. Перекручивание, а также пережатие семенного канатика. Патологическое скручивание, вызванное заворотом яичка или складки между ним и придатком. Приводит к отмиранию тканей.
3. Совмещение паховой грыжи, а также неправильного местоположения яичка. При таком соединении могут сформироваться онкологические опухоли.
4. Преобразование размера, фигуры, строения семенника. Аномальные модификации, чреваты развитием различных заболеваний, бесплодием.
5. Отсутствие текстикулы (яичка), прикрепление импланта. Применяется в случае удаления во время операции. Помещается протез, а затем восстанавливают привычный вид мешочка.
6. Мужчинам, вследствие перенесённых травм мошонки со смещением яичек.

Противопоказания

Хирургическую манипуляцию не проводят:

  1. детям до 1 года;
  2. при нарушениях функций печени, почек;
  3. при наличии сердечно-сосудистых заболеваниях;
  4. тромбофлебита;
  5. при не свёртываемости крови.

Каждый случай доктор рассматривает индивидуально, реально оценивает риск от операции при наличии противопоказаний, а затем назначает орхопексию.

Подготовка

Перед хирургическим вмешательством необходимо пройти ряд обследований:

  • электрокардиограмма;
  • общий, биохимический анализ крови, мочи;
  • УЗИ органов брюшной полости, мошонки;
  • на ВИЧ, сифилис;
  • МРТ;
  • лапароскопическое обследование, позволяющее верно определить местонахождение текстикулы;
  • коагулограмма.

Накануне операции врач осматривает ребёнка на наличие вирусных заболеваний, аллергических реакций. Мужчине необходимо пройти терапевта, взять справку о состоянии здоровья.

С врачом анестезиологом, а затем с хирургом обсуждается выбор анестезии. Если манипуляция будет проходить под местным наркозом, оговаривается также вариант удаления семенника. При наличии серьёзных воспалительных процессах.

Перед хирургическим вмешательством необходимо:

  1. сделать очистительную клизму;
  2. не принимать пищу и жидкость, кроме воды;
  3. устранить лобковые волосы в паховой зоне, мошонке (для мужчин).

Категорически запрещено принятие алкогольных напитков.

Существуют две техники орхидопексий.

Одномоментные. Операцию проводят под местным или общим наркозом.

  • делают надрез 3- 5 см начиная от края мышцы живота, а затем доходит до семенного мешочка;
  • фиксируют зажимами артерию, сосуды;
  • при надавливании пахового канала текстикула может опуститься;
  • находят семенник, оттягивают вниз и определяют длину артерии;
  • при недостаточном семенном канатике, формируют петлю семявыводящего протока;
  • вскрывают оболочку, устраняют привески яичка и придатка;
  • при первичной атрофии текстикулу удаляют, а на его место ставится имплант;
  • опускают семенник в мошонке, предотвращая перекрут канатика;
  • закрепляют в мешочке;
  • накладывают швы.

Выполняется пластика пахового канала как при грыже.

  • делают рассечение мошонки и брюшной полости, препятствующие опущению текстикулы;
  • семенник перемещается в положение регулярного нахождения;
  • рассекается ближайшая мышца бедра;
  • разрезанные ткани мешочка пришиваются к ноге.

Второй этап применяется через год после проведения этого хирургического вмешательства. Удаляются швы, выполняется пластика поражённых участков. Длительность манипуляции около 1,5 ч.

Все чаще применяется методика эндоскопической операции. Даёт возможность использовать в два этапа, при этом уменьшается травмирование тканей.

Это абсолютно безопасный метод для опущения текстикулы в мошонку. Этот способ позволяет быстро и результативно решить проблему, чем полостной.

Осложнения

Побочными эффектами могут быть:

  • несоответственное расположение текстикулы в мошонке, приводит к повторной операции;
  • нагноение яичка и его придатков;
  • атрофия семенника;
  • инфекция в ране или швах;
  • нарушение семявыводящего протока.

После лапароскопии могут быть:

  1. накапливание кислорода в жировых тканях;
  2. повреждение мочевого пузыря;
  3. повышение содержания газа в крови.

Отёк около разреза, а также краснота считается нормой. При увеличении температуры тела, припухлости мешочка, распустившихся швов, гемофилии раны, и выделений из неё следует срочно сообщить лечащему врачу.

Реабилитация

После хирургического вмешательства и до выхода из наркоза рядом должны быть родители. При первом пробуждении, чтобы не травмировать эмоциональное состояние, ребёнок обязан видеть спокойных маму и папу.

Послеоперационный период пребывания в стационаре составляет до 14 дней. Основные восстановительные мероприятия:

  • В течение первых суток медицинский персонал наблюдает за заживлением тканей и состоянием швов.
  • Назначают противовоспалительные и антибактериальные медикаменты.
  • Применяют обезболивающие лекарства.
  • Проводится перевязка. Медсестры обрабатывают антисептическими средствами края раны.
  • Швы снимают через неделю после манипуляции.
  • Следить чтобы повязка была чистая и сухая.
  • Сексуальная и физическая нагрузки запрещены в течение месяца.
  • После обследования врачом, пациент является на профилактический осмотр ежегодно. Детям рекомендуется посещать доктора каждые шесть месяцев.

Домашний уход представляет собой выполнение всех назначений лечащего врача. Во сколько обойдётся орхидопексия учитывается в зависимости от клиники, оборудования, выбранной анестезии, периода продолжительности нахождения в стационаре и лечащего доктора.

Статья написана по материалам сайтов: www.biokrasota.ru, venerologia03.ru, www.andrology.su, medbe.ru, flintman.ru.

»

Это интересно:  Как поднять потенцию в домашних условиях: лечение эректильной дисфункции у мужчин
Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector