Роботическая простатэктомия для лечения заболеваний простаты

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия стала стандартным методом лечения рака предстательной железы во всех развитых странах мира. Малоинвазиваный доступ при оперативном лечении рака предстательной железы начали использовать в 90-е годы, когда впервые была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия. Основываясь на принципах открытой позадилонной радикальной простатэктомии, лапароскопическая радикальная простатэктомия вобрала в себя некоторые преимущества.

Роботическая система, призванная помочь лапароскопическим хирургам, в дальнейшем получила развитие в начале 2000-х годов, что позволило сделать лапароскопическую хирургию при раке предстательной железы более эффективной. Сохраняя преимущества лапароскопической хирургии, робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РПЭ) предоставляет такие преимущества, как наличие трехмерного увеличенного изображения и инструментов, имитирующих ловкость рук и запястья человека, возможность управления камерой и несколькими инструментами одновременно, чего нельзя было бы достичь с помощью традиционной лапароскопии.

Содержание

Стоимость робот-асситированной простатэктомии

Роботическая простатэктомия в нашей клинике стоит около 800 тыс.руб.

Эта сумма включает в себя все необходимые расходы, связанные с операцией, наркозом, одноразовыми расходными материалами, лечением в реанимации, пребыванием в палате повышенной комфортности, лекарственными препаратами, питанием, послеоперационным обследованием и лечением.

Подготовка к операции

Лекарства, которые следует отменить перед операцией

Аспирин, Мотрин, Ибупрофен, Адвил, Алка Зелцер, Витамин Е, Тиклид, Каумадин, Ловенокс, Целебрекс, Волтарен, Виокс, Плавикс, а также некоторые другие лекарства, назначаемые при артрите могут вызвать кровотечение и соответственно их следует отменить за неделю до предполагаемой даты операции (Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом, если вы не уверены в том, какие лекарства следует отменить до операции. Не следует прекращать прием каких-либо лекарств без одобрения врача, который вам их назначил).

Подготовка кишечника и назначение жидкостной диеты

Необходимо воздержаться от еды и питья после полуночи накануне операции.

Робот-асситированная радикальная простатэктомия производится с помощью хирургической системы Да Винчи, представляющей собой сложное роботизированное устройство, которое имеет трехмерную камеру высокого разрешения, обеспечивающую превосходный обзор предстательной железы и окружающих анатомических структур во время лапароскопической радикальной простатэктомии. После того, как пациента ввели в наркоз, делают лапароскопические разрезы (соразмерные с портами) в тазовой области, через которые проводят миниатюрные роботические инструменты. Это позволяет хирургу очень аккуратно рассечь простату и создать анастомоз между мочевым пузырем и уретрой.

В этом заключается принципиальное отличие от обычной открытой позадилонной простатэктомии, где требуется разрез в нижней части брюшной стенки по срединной лини для рассечения и удаления предстательной железы.

Во время робот-асситированной радикальной простатэктомии, телескопическая линза вводится в один из портов, обеспечивая трехмерное и увеличенное изображение тонких структур, окружающих предстательную железу (нервы, кровеносные сосуды, мышцы), тем самым позволяя максимально сохранить эти жизненно важные структуры. Пораженная раком предстательная железа отсекается от мочевого пузыря и уретры, которые затем сшиваются вместе без внедрения рук хирурга в тело пациента. Роботическая тазовая лимфаденэктомия может как быть, так и не быть частью операции, в зависимости от уровня онкологического риска. В итоге предстательная железа помещается в водонепроницаемый запирательный мешочек, который удаляется нетронутым через отверстие порта расположенного рядом с пупком, предварительно увеличенное на пару сантиметров. Устанавливается катетер Фолея через пенис для дренирования мочевого пузыря и быстрого заживления уретровезикального анастомоза. К тому же устанавливается тонкий дренаж в области операционного поля, который выводят через одно из отверстий для портов.

На протяжении большей части операции хирург сидит за консолью и управляет роботическими инструментами с помощью пальцев. Операцию проводят, придерживаясь тех же хирургических принципов, как при открытой операции, но без внедрения рук хирурга в полость тела пациента. В некоторых случаях прибегают к тазовому доступу (экстраперитонеальный, забрюшинный), а в некоторых – доступ является чрезбрюшинный (трансперитонеальный). Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки, но оба доступа показывают сопоставимые результаты при проведении операции опытным хирургом.

Результаты таких центров, как наш, специализирующихся в области роботической хирургии, показали, что у пациентов, подвергшихся малоинвазивной радикальной простатэктомии, кровопотеря оказалась меньше, чем при традиционных открытых операциях, а также менее выражен болевой синдром. Онкологические результаты, степень удержания мочи и сохранения потенции сопоставимы с результатами открытых операций независимо от предоперационной стратификации риска и зависят в большей степени от стадии рака, особенностей пациента и опыта хирурга.

Нервосберегающая простатэктомия

Нервосберегающая радикальная простатэктомия в конечном счете призвана сохранить сексуальную функцию мужчины. Шанс успеха в сохранении половой потенции зависит от нескольких факторов – возраста мужчины, от качества эрекции до операции, опыта хирурга и сохранения нервно-сосудистого пучка во время нервосберегающей простатэктомии.

Картинки по нервосберегающей технике (пошаговый гид)

Длительность оперативного вмешательства при роботизированной радикальной простатэктомии может варьироваться в значительной степени (как правило, 2-4 часа) от пациента к пациенту, в зависимости от размера предстательной железы, формы таза, веса пациента, а также от наличия рубцовых и воспалительных изменений в полости таза из-за инфекций или предшествующих абдоминальных/тазовых оперативных вмешательств. Кровопотеря во время рорбизированной радикальной простатэктомии обычно составляет менее 300 мл. Переливание крови требуется очень редко.

Потенциальные риски и осложнения

Несмотря на то, что эта операция доказала свою высокую безопасность, как и в любом другом оперативном вмешательстве, существуют риски и осложнения. Безопасность и частота осложнений сопоставимо с таковыми при открытой хирургии.

К возможным рисками относятся:

  • Кровотечения: несмотря на то, что кровопотери при данной операции относительно меньше, чем при открытых операциях, переливание крови во время операции или в послеоперационном периоде все же может потребоваться, если хирург сочтет это необходимым.
  • Инфицирование: все пациенты получают антибиотикотерапию до начала операции, чтобы уменьшить вероятность инфицирования мочевых путей и области послеоперационных ран.
  • Повреждение прилежащих тканей и органов: хоть и редко, но возможно повреждение окружающих тканей и органов, включая кишечник, сосудистые структуры, мышцы таза и нервы, может потребовать дельнейших вмешательств.
  • Грыжа: грыжи в области портовых ран встречаются редко, так как разрезы зашиваются под тщательным контролем.
  • Переход на открытую хирургию: во время операции может потребоваться переход на простую лапароскопическую операцию (проводимую без роботической системы) или даже на стандартную открытую операцию в случае возникновения чрезвычайно сложной ситуации (например, наличие большого количества рубцов или кровотечение). Результатом этого может стать наличие стандартного открытого разреза и, возможно, более длительный период восстановления, но, к счастью, это происходит менее чем в 1% случаев.
  • Недержание мочи: как и при открытой радикальной простатэктомии, недержание мочи наблюдается и после роботической простатэктомии, но чаще несёт временный характер и восстанавливается с течением времени. Молодой возраст, поздний послеоперационный период, нервосберегающая техника, а также отсутствие образования контрактуры шейки мочевого пузыря – всё это факторы, способствующие восстановлению контроля мочевыделения. Использование упражнений Кегеля, которые помогают укрепить мочевой сфинктер, также помогает восстановить контроль над мочеиспусканием.
  • Эректильная дисфункция: подобно открытой радикальной простатэктомии, невросберегающая техника используется при роботическом иссечении предстательной железы за исключением тех случаев, когда очевидно имеет место поражение соседней нервной ткани опухолью. Восстановление эректильной функции после простатэктомии зависит от возраста пациента, качества эрекции до операции, от степени точности выполненной невросберегающей техники и от послеоперационного периода. Большинство урологов назначают препараты ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (например, Виагра или Сиалис) для использования по мере необходимости после операции с целью улучшения эрекции, хотя достоверного улучшения естественного восстановления эректильной функции с течением времени от этого не наблюдалось.
  • Несостоятельность уретровезикального анастомоза: временное небольшое подтекание мочи может происходить в области пузырно-уретрального соединения как при открытой, так и при роботической простатэктомии и обычно разрешается само собой без последующего вмешательства в течение нескольких дней (до недели). Мочевой катетер остаётся, пока подтекание не прекратится.

Чего ожидать после операции

Сразу после операции вас забирают в отделение реанимации, затем переводят в вашу больничную палату, как только вы полностью проснётесь и ваши жизненно важные показатели будут стабильны.

Пребывание в больнице: срок пребывания в больнице для большинства пациентов составляет около 1 недели.

Диета: возможно, у вас будет внутривенный катетер в течение 1-2 дней. Внутривенный катетер – это маленькая трубка, установленная в вашу вену для того, чтобы вы получали необходимые растворы и для обеспечения вас необходимым количеством жидкости. Большинство пациентов можно перевести на обычную диету на следующий день после операции. После того, как переводят на обычную диету, обезболивающие препараты назначаются перорально, а не внутривенно или внутримышечно.

Послеоперационная боль: Вы, возможно, будете испытывать незначительные переходящие боли в области плеча (1-2 дня), связанные с использованием углекислого газа для раздувания брюшной полости во время лапароскопической операции. Также возможны дискомфорт, связанный с наличием катетера, и спастические боли кишечника, которые могут возникнуть в связи с послеоперационным восстановлением его функции. Анальгетическая терапия может быть произведена по назначению врача.

Спазмы мочевого пузыря: спазмы мочевого пузыря, как правило, проявляются сжимающими ощущениями в нижней части живота, в области мочевого пузыря и является достаточно распространенным явлением после простатэктомии. Эти спазмы обычно носят временный характер и уменьшаются с течением времени. При тяжёлом течении, врач может выписать вам лекарства, уменьшающие эпизоды этих спазмов.

Тошнота: возможно вы будете испытывать в течение первых 24 часов после операции преходящую тошноту, связанную с проведённой анестезией. Для лечения стойкой тошноты возможно использование медикаментозной терапии.

Мочевой катетер: у вас будет установлен мочевой катетер (Фолея) для дренирования мочевого пузыря (устанавливается в операционной под анестезией) в течение 7-10 суток после операции. Нередко возможно окрашивание мочи кровью в период от нескольких дней до недели после операции.

Тазовый дренаж: тазовый дренаж устанавливается в операционной и обеспечивает дренирование тазовой полости вокруг уретровезикального анастомоза в случае развития подтекания. Дренаж удаляется в течение 1-2 дней или при выписке из стационара при минимальном отделяемом.

Усталость: усталость является общим проявлением и начинает спадать в течение нескольких недель.

Форсированная спирометрия: Вам необходимо будет делать некоторые очень простые дыхательные упражнения, чтобы предупредить инфекции дыхательных путей с помощью форсированной спирометрии (эти упражнения будут объяснены Вам во время вашего пребывания в больнице). Кашель и глубокое дыхание являются важными составляющими вашего выздоровления и предупреждения развития пневмонии и других лёгочных осложнений.

Способность передвигаться: перед сном и, конечно, утром после операции очень важно встать с постели и начать ходить под контролем вашей медсестры или члена семьи, чтобы предупредить образование тромбов в нижних конечностях. Вы должны использовать компрессионные устройства для нижних конечностей для уменьшения вероятности образования сгустков крови в ногах, когда вы лежите в постели.

Запор/газовые колики: Вы можете столкнуться с вялым функционированием кишечника в течение нескольких дней после операции, что является следствием анестезии. Назначаются свечи и слабительные для решения этой проблемы. Ежедневный приём чайной ложки минерального масла также может предотвратить развитие запоров. Обезболивающая терапия может усугубить образование запоров и поэтому пациентам рекомендуется как можно раньше после операции прекратить приём любых анальгетиков.

Это интересно:  Недержание мочи при простатите и после катетера у мужчин: причины и лечение

Чего ожидать после выписки из больницы

Контроль боли: возможно, у вас будет некоторый дискомфорт в области послеоперационных ран, который может потребовать анальгезию на протяжении нескольких дней после выписки.

Купание: вы можете принимать душ у себя дома. Мочить область ран можно, но необходимо затем их высушить. Лежание в ванне может привести к замачиванию (пропитыванию) ран и поэтому ванны не рекомендуются на протяжении первых 2-х недель после операции. У вас могут быть пластыри на раневых участках. Они будут либо сами отклеиваться, либо могут быть удалены спустя 1-2 недели.

Раны и швы: ваши швы будут удалены через 8-10 дней после операции. Примерно через год после операции раны у многих пациентов едва заметны.

Диета: Вы можете вернуться к обычной диете сразу же после выписки из отделения. Тем не менее, нужно придерживаться таких продуктов, как рис, супы, лапша и избегать продуктов богатых клетчаткой (например, сельдерея), так как период восстановления кишечника после воздействия анестезии может занять до недели. Алкоголь, острая пища и напитки, содержащие кофеин, могут вызвать раздражение и позывы к мочеиспусканию, несмотря на то, что установлен катетер, который опорожняет мочевой пузырь. Если эти продукты не доставляют беспокойств, нет никаких противопоказаний для их приёма в умеренных количествах. Что еще более важно, так это обеспечение свободного оттока мочи — нужно пить много жидкости в течение дня (8-10 стаканов). Разновидность напитков (кроме алкоголя) не так важна, как их количество. Лучше всего пить воду, однако соки, кофе, чаи, газированные напитки также приемлемы.

Физическая активность: настоятельно рекомендуется совершать ежедневные прогулки. Следует избегать продолжительного сидения и лежания, так как увеличивается риск образования тромбов в нижних конечностях и развития пневмонии. Разрешён подъем по лестнице, однако с ограничениями. Следует избегать вождения в течение примерно 2 недель после операции. Большинство пациентов возвращаются к полной активности в среднем через 3-4 недели после операции. Тем не менее, поднятие тяжестей (более 10 кг) или энергичные упражнения (бег трусцой, плавание, беговая дорожка, езда на велосипеде) не рекомендуются на протяжении четырех полных недель и возврат к такого рода активности возможен только с разрешения вашего врача.

Уход за катетером: наличие катетера чрезвычайно важно для заживления соединения между мочевым пузырём и уретрой. Катетер должен непрерывно дренировать мочевой пузырь. Его нельзя натягивать ни в коем случае. Если вы чувствуете натяжение — это означает, что ваш катетер должен быть закреплён выше на ноге, чтобы ослабить натяжение при движениях и ходьбе. Ваш хирург должен быть немедленно уведомлён в случае, если катетер перестаёт полностью дренировать или же если он выпал.

Мочеприёмник должен быть установлен всё время ниже мочевого пузыря для надлежащего дренирования под действием силы тяжести. Сливайте мочу из мочеприёмника до того, как он наполнится, так как его переполнение может привести к обратному затеканию мочи в мочевой пузырь. Несмотря на то, что рекомендуется использовать большой мочеприёмник, меньшие по объёму мешочки доступны для ношения под одеждой. Мочеприёмники большего объёма нужно устанавливать на ночь, так как маленькие, как правило, быстро заполняются.

Конец полового члена может воспаляться из-за раздражения катетером. Пользуйтесь простым мылом и тёплой водой для ежедневного промывания этой области. Вы можете использовать гель или другие смазки на водной основе, чтобы предотвратить сухость и дискомфорт на конце пениса. Возможно подтекание небольшого количества кровянистых уретральных выделений или даже мочи вокруг катетера на кончике члена, особенно при перистальтике кишечника. Это происходит из-за небольшого напряжения и является абсолютно нормальным. Окрашивание мочи в розовый и красный цвет, как только вы стали более активным, является нормальным явлением и происходит из-за трения катетера о внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Если это имеет место быть – можете поменьше ходить и увеличить потребление жидкости. Допустимо ходить в душ с мочеприемником.

Медикаментозная терапия: можно возобновить приём своих обычных препаратов после операции, за исключением аспирина или других кроверазжижающих препаратов (антиагрегантов), которые могут увеличить риск развития кровотечений. Пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим врачом по поводу возобновления приёма кроверазжижающих препаратов.

Результаты гистологического исследования: обычно готовы примерно через 10 дней после операции. Эти результаты будут рассмотрены с вами во время выписки. Кроме того, вы можете связаться со своим хирургом по телефону или электронной почте.

Долгосрочные меры: тест на определение простатспецифического антигена (ПСА) проводят через 3 месяца после операции. Пациенты оцениваются (контролируются) каждые 3 месяца на протяжении всей последующей жизни. Эта процедура легко осуществляется по телефону для пациентов, которые живут далеко от Москвы.

Инструкция при выписке

Проблемы, о которых вы должны сообщить нам:

  1. Лихорадка более 37,0°С, так как это может быть признаком инфекции.
  2. Сильное кровотечение или сгустки крови в моче.
  3. Боли или припухлость в области голени или бедра, что может являться признаком тромба.
  4. Затруднённое дыхание или боли в груди, так как это может быть признаком тромбоэмболии лёгочной артерии или сердечного приступа.
  5. Кожная сыпь или крапивница, поскольку они могут быть признаками возможных реакций на лекарства.
  6. Тошнота, рвота, диарея, которые могут быть признаками инфекционной диареи.
  7. Немедленно звоните, если катетер перестал дренировать мочу или выпал.

Упражнения Кегеля

Упражнения для улучшения контроля мочевого пузыря (у мужчин).

Упражнения укрепляют группу мышц, называемых мышцами тазового дна. Эти мышцы могут произвольно расслабляться и сокращаться, контролируя открывание и закрывание мочевого пузыря. Слабость этих мышц приводит к подтеканию мочи. Тем не менее, их можно тренировать и в большинстве случаев восстановить контроль над мочевым пузырём.

Для достижения лучших результатов при выполнении этих упражнений представьте себя спортсменом на тренировке. Вам нужно увеличить силу и выносливость ваших мышц. А для этого необходимы регулярные физические упражнения.

Рекомендуется начать делать упражнения Кегеля за 6-8 недель до операции.

Начните с определения мышц, которые нужно тренировать:

  • Как только вы начинаете мочиться, попытайтесь остановить или замедлить мочеиспускание без напряжения мышц ног, ягодиц или живота. Это очень важно. Использование других групп мышц не приведёт к желаемому результату.
  • Когда вы в состоянии остановить или замедлить поток мочи, знайте, вы определили нужные мышцы. Почувствуйте ощущения тянущих внутрь и вверх мышц.
  • Можете напрячь область прямой кишки, чтобы сжать анус, как будто вы пытаетесь не пропустить газы, и в этом случае задействованы те же мышцы.
  • Запомните, старайтесь не напрягать мышцы в области живота, ягодиц или бедер.

Теперь вы готовы к регулярным занятиям:

  • После того как вы определили нужные мышцы, выделите время каждый день для 3-4 тренировок (утром, днём и вечером).
  • Медленно напрягайте мышцы, считая до пяти. Затем, также медленно расслабляйте полностью, считая до пяти. Одно упражнение состоит из 5-секундного сокращения и 5-секундного расслабления.

Роботизированная простатэктомия — новая эра малоинвазивных вмешательств при раке простаты

Роботизированная простатэктомия — это самая новая технология малоинвазивных вмешательств при раке простаты с применением 3D визуализации и особых роботизированных инструментов с целью удаления пораженной раком простаты. В целом, главным преимуществом роботизированной простатэктомии является короткий период восстановления после операции, по сравнению с традиционной простатэктомией.

Роль лапароскопической роботизированной простатэктомии в лечении рака простаты

Современная медицина и, особенно, онкоурология, предлагает сегодня самые последние достижения в лечении рака простаты. Если раньше пораженная раком простата удалялась с помощью большого разреза внизу живота или в области промежности, то теперь достаточно сделать несколько мелких миниразрезов с помощью эндоскопической техники.

Применяя специальную хирургическую панель и высококачественную систему визуализации хирург через эти миниразрезы удаляет всю простату окружающие ее лимфатические узлы. Как и другие лапароскопические вмешательства, роботизированная простатэктомия проводится через несколько (4-5) мелких не более 1 см разрезов-проколов.

Благодаря этому достигается гораздо меньшая кровопотеря, более короткий послеоперационный период и более быстрое восстановление, по сравнению с обычной простатэктомией.

Роботизированная простатэктомия позволяет врачу добиться филигранной работы с тканями. В настоящее время самой известной системой для роботизированной простатэктомии является система Да Винчи (Da Vinci®). Эта система позволяет врачу оперировать настолько деликатно, что возможно сохранение кровеносных сосудов и нервов, отвечающих за потенцию.

Обзор роботизированной простатоэктомии

Как и открытая и лапароскопическая простатэктомия, роботизированная простатэктомия показана пациентам с локализованными формами рака простаты.

Во время роботизированной простатэктомии руку хирурга заменяет манипулятор робота. С помощью двуручного контроля хирург точные движения хирурга передаются роботу и все это контролируется на экране монитора. Один манипулятор работа оснащен высококачественной видеокамерой, а другой — миниатюрными хирургическими инструментами.

В каком случае может применяться роботизированная простатэктомия?

При определении критериев, подходит ли пациент для роботизированной простатэктомии, врач должен учесть много факторов для принятия правильного решения. Какие же это факторы?

Во-первых, это стадия рака. Роботизированная простатэктомия, как и открытая простатэктомия или лапароскопическая простатэктомия, проводятся только в случае локализованного рака простаты. Кроме того, как и все остальные хирургические вмешательств при раке простаты, для роботизированной простатэктомии также характерны определенные осложнения, такие как импотенция и недержание мочи.

Поэтому, при выборе этого метода лечения нужно учитывать возраст пациента и его жизненные приоритеры и сравнивать их с возможными осложнениями, тщательно взвешивая все эти факторы. Кроме того, на выбор этого метода лечения могут оказывать влияние общее состояние пациента, перенесенные операции и некоторые другие особенности.

Цель роботизированной лапароскопической простатэктомии

Коротко говоря, целью простатэктомии — частичной или радикальной — является полное удаление раковой ткани в простате и в тканях вокруг нее. Поэтому, пациентам со стадией рака простаты выше, чем Т2 (то есть, когда рак уже вышел за пределы предстательной железы) роботизированная простатэктомия не подходит, так как в этом случае удаление простаты и окружающих ее лимфоузлов даст мало эффекта на прогрессирование опухоли.

Выявление стадии рака простаты для решения вопроса о возможность проведения роботизированной простатэктомии проводится с помощью таких методов исследования, как КТ, МРТ, рентгенография.

Однако, стоит отметить, что сами по себе только методы визуализации не достаточны для определения стадия рака простаты. Очень важна ранняя диагностика рака простаты, так как на этой стадии роботизированная простатэктомия позволяет провести операцию с сохранением нервов и кровеносных сосудов.

Влияние возраста на лечение рака простаты

Локализованный рак простаты обычно характеризуется неагрессивным течением, не угрожает жизни пациента и не отражается ан общем состоянии его. По этой причине хирурги учитывают возраст пациента при определении возможности применения роботизированной простатэктомии.

В целом, если так называемый период дожития у пациента в среднем составляет не более 10 лет, то риск осложнений роботизированной простатэктомии перевешивает эффект от операции. Кроме того, хирург должен учитывать общее состояние пациента, чтобы знать, сможет ли пациент справиться с недостатками оперативного вмешательства.

Перенесенные оперативные вмешательства со стороны органов брюшной полости также имеют значение. У пациентов с индексом массы тела более 30% и тех, кто перенес абдоминальные вмешательства, характерно более длительное течение операции, больший объем кровопотери и более высокий риск осложнений.

Опыт роботизированной простатэктомии

Исход роботизированной простатэктомии напрямую связан с опытом хирурга и данная процедура должна выполняться только специалистом, имеющим навыки этой операции.

Как проводится операции роботизированной простатэктомии?

Что следует ожидать пациенту до, во время и после роботизированной простатэктомии? При этой операции хирург проводит эксцизию, то есть удаление простаты и лимфатических узлов вокруг нее. Отличием ее от традиционной операции является то, что доступ к простате получается через несколько мелких разрезов. Это позволяет снизить травматизацию организма, уменьшить кровотечение во время операции и быстрее выписать пациента домой. Вся операция в среднем занимает от 2 до 4 часов, а период восстановления — в среднем, одни сутки.

Это интересно:  Аденома простаты у мужчин: симптомы заболевания и эффективное лечение антибиотиками

За день до операции пациент должен подготовить кишечник. Это заключается в проведении очистительной клизмы. Накануне с вечера пациент не должен принимать пищу. Сама операция проводится в положении пациента лежа с приподнятым тазом (так называемая позиция Тренделенбурга). Операция проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией. В брюшную полость пациента вводится через миниразрез углекислый газ для создания пространства, чтобы можно было проводить манипуляции. Через другие разрезы вводится видеокамера и трубки для инструментов.

Хирургические этапы лапароскопической роботизированной простатэктомии

После того, как в брюшную полость пациента введены все необходимые инструменты, хирург проводит операцию сидя за специальным пультом. Ассистенты хирурга в течение всей операции помогают ему, осушая операционное поле от крови.

Системы для роботизированной лапароскопичесекой простатэктомии, наподобие системы Да Винчи® обладают тремя или четырмя манипуляторами, один из которых оснащен видеокамерой, позволяющей хирургу видеть весь ход операции в режиме реального времени. Два других манипулятора оснащены инструментами, которые имитируют движения хирурга, позволяя добиваться точных и аккуратных движений, включая резецирование, клиппирование, диссекцию и другие.

С помощью манипуляторов хирургического пульта управления, врач проводит разрез брюшины. Для остановки кровотечения применяется наложение швов или клиппирование, либо коагуляция.

Далее хирург отделяет предстательную железу от мочевого пузыря. Если рак ограничен лишь тканью простаты, врач проводит операцию с сохранением нервов в области простаты. Для этого он аккуратно отделяет нервно-сосудистый пучок от окружающих тканей.

. Это очень филигранная манипуляция. Она достигается благодаря точнейшим движениям манипуляторов и увеличению изображения операционного поля. После этого удаляются лимфатические узлы, окружающие простату, и мочевой пузырь сшивается с уретрой. При этом хирург старается минимизировать повреждение мышц, окружающих мочеиспускательный канал для более быстрого восстановления мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Пораженная раком простата затем удаляется через пупочный разрез, после этого удаляются все трубки-порты и все разрезы ушиваются.

Восстановление после роботизированной простатэктомии

Обычно пациентам разрешают ходить уже к вечеру в день операции, а на следующий день выписывают домой. Уретральный катетер, который остается после операции, удаляется, как правило, на 4-7й день. Через 1-2 недели пациент может вернуться к своей обычной работе. В течение 4 недель рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок.

Так как роботизированная лапароскопическая простатэктомия — это малоинвазивная операция, боль в восстановительном периоде бывает умеренной или легкой и требует минимального приема обезболивающих. В течение некоторого времени у пациентов может отмечаться недержание мочи, которое со временем, обычно, прекращается в течение месяца.

Восстановление сексуальной активности обычно зависит от способности хирурга сохранить нервный пучок во время операции. Если рак простаты затрагивал только саму железу, и хирургу удалось выполнить операцию с сохранением нервов, отвечающих за эректильную функцию, сексуальная активность может полностью восстановиться через 1-3 года. Результаты зависят от многих факторов, включая эмоциональное состояние пациента, возраст и либидо.

Возможные осложнения роботизированной простатэктомии

Ни одно оперативное вмешательство не лишено риска осложнений и побочных эффектов. Несмотря на свою малую инвазивность, у этой операции те же самые риски осложнений, что и у обычной простатэктомии. Вероятность осложнений зависит от многих факторов: возраст пациента, общее состояние здоровья пациента, стадия рака простаты, а также опыта хирурга, проводящего операцию. В целом, клинические исследования показывают, что результат роботизированной простатэктомии эквивалентен традиционной простатэктомии, и при этом риск осложнений меньше.

Хирургические осложнения роботизированной простатэктомии

Несмотря на то, что роботизированная простатэктомия — это малоинвазивное вмешательство, определенные осложнения могут иметь место. Прежде всего — это кровотечение. Так как сама простата окружена в тканях кровеносными сосудами, кровотечение может быть как во время операции, так и после нее.

Для роботизированной простатэктомии характерен небольшой риск кровотечения, по сравнению с традиционной простатэктомией. Другими осложнениями могут быть — тромбоз глубоких вен и послеоперационная грыжа в месте разрезов. Риск этих осложнений очень мал.

Недержание мочи и импотенция после роботизированной простатэктомии

Ввиду особой локализации простаты, недержание мочи и эректильная дисфункция (импотенция) могут также встречаться после этой операции. В течение некоторого периода после операции пациенты могут отмечать недержание мочи. Дело в том, что за акт мочеиспускания отвечают две мышцы, одна из которых тесно прилегает к простате. После операции способность к нормальному мочеиспусканию со временем восстанавливается, по мере укрепления мышц.

Наверное, одним из важным моментов после операции простатэктомии является возможность сексуальной активности. Все зависит от стадии рака, от того, не затрагивает ли опухоль нервный пучок, отвечающий за эрекцию, и от того, как рано был выявлен рак простаты, вот почему ранняя диагностика так важна. В случае, когда это возможно, хирург проводит операцию удаления простаты с сохранением нервного пучка. Согласно клиническим исследованиям, сексуальная активность после роботизированной простатэктомии с сохранением нервных пучков может восстановиться в течение 1-3 лет.

Робот-ассистированная нервосберегающая простатэктомия

Уже несколько лет робот-ассистированная радикальная простатэктомия используется для лечения рака предстательной железы во всех современных государствах. Роботическая система проведения операции начала использоваться в начале ХХІ века. Такая система позволяет действовать хирургу более точно, что является залогом успеха.

Эта система обеспечивает следующие преимущества: трехмерное моделирование, имитирования движений рук и кистей хирурга, простое управление, возможность использования нескольких инструментов одновременно и видео наблюдение за процессом проведения операции.

Важный этап оперативного вмешательства — это подготовка к нему. Первое, что должен сделать врач — это узнать какие препараты вы принимали. Так как нужно отменить некоторые из них за несколько дней до операции. Например, Аспирин, Ибупроыен, Адвил, Виокс, Плавик и так далее. Также нельзя принимать лекарства, которые назначаются при артрите, так как они могут вызвать кровотечение. Отметим, что нельзя начинать препараты без рекомендации врача.

Также перед операцией необходимо подготовить кишечник. Следует сесть на жидкостную диету, не есть и не пить за 12 часов до оперативного вмешательства. Это общие рекомендации. Более детальные назначения делает доктор в зависимости от индивидуальных особенной организма.

КАК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ?

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия имеет массу преимуществ, так как она гарантирует трехмерный обзор всей операбельной зоны. Эта операция проводится при помощи системы Да Винчи. В составе системы имеется камера с высоким расширением.

По наступлению момента, как наркоз полностью подействовал, пациенту делаются несколько небольших лапораскопических разрезов, через которые позже вводят крохотные хирургические инструменты. Такой метод позволяет врачу-хирургу крайне с точностью до миллиметра рассечь простату, не задевая при этом мочевого пузыря и других органов.

Большее количество времени хирург управляет хирургическими инструментами при помощи пальцев. Операция проводится на основании тех самых принципов, что и обыкновенная открытая операция, однако руки доктора крайне редко касаются пациента. Чаще всего робот-ассистированная радикальная простатэктомия несет в себе нервосберегающий эффект, который нужен для того, чтобы сохранить здоровую сексуальную функцию мужчины. Успех данного мероприятия зависит сразу от нескольких факторов: это возраст пациента, качество эрекции до оперативного вмешательства, состояния нервного пучка, умения и мастерства хирурга. Длительность оперативного вмешательства в среднем колеблется от дух до четырех часов. Время, проведенное на операционном столе, зависит от размера предстательное железы, формы и расположения внутренних органов, веса пациента, наличия или отсутсвия воспалительных процессов и инфекций. Во время операции отмечают незначительную кровопотерю (не больше 300 мл). переливание крови требуется крайне редко и в особо тяжелых случаях.

РИСКИ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РОБОТИЧЕСКОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Несмотря на тот факт, что данная операция считается одной из самых безопасных, нельзя исключать всевозможные риски во время проведения операции и послеоперационные осложнения.
Итак, к возможным осложнениям можно отнести:
— кровотечение. В случаях, когда организм пациента молод и относительно здоров, вероятность этого крайне мала. Однако индивидуальные особенности организма могут вносить собственные коррективы;
— занесение инфекции. Данный риск также нельзя исключать несмотря на то, что все больные до оперативного вмешательства получают препараты антибактериальной терапии;
— повреждение тканей и органов, находящихся рядом;
— возникновение грыжи, если возникают осложнения с заживлением ран;
— переход на открытый вид хирургии, если что-то пошло не так;
— временное недержание мочи (постепенно это осложнение проходит по мере послеоперационной реабилитации);
— эректильная дисфункция, что встречается довольно часто. Восстановление этой функции зависит от возраста мужчины и качества эрекции до операции. Чтобы восстановить эту функцию врачи часто назначают препараты, улучшающие эрекцию. Как правило, эти меры позволяют мужчинам вести нормальную полноценную половую жизнь; Сексуальная реабилитация пациентов перенесших радикальную простатэктомию (читать подробнее…)
— также может возникать временное протекание мочи, если были затронуты мочевые каналы во время операции. Однако в течении нескольких недель после операции эти неприятные последствия устраняются сами собой.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Нужно быть готовым к тому, что сразу после операции (даже если она прошла по плану и без осложнений) вы попадете в палату реанимации. Врачи делают это с целью привести в норму все жизненные показатели после наркоза.

Также к послеоперационным последствиям относят:

— послеоперационную боль (болеть могут швы, плечо — из-за использования углекислого газа для раздутия брюшной полости во время операции. Также возможен дискомфорт из-за наличия катетеров);
— диета. Возможны два варианта: либо вам будет установлен катетер для жидкостного питания, либо врач ограничит употребление некоторых продуктов;
— спазмы мочевого пузыря;
— установка мочевого катетера;
— тошнота и слабость;
— ограничение способности передвижения из-за боли или по причине рекомендаций медиков;
— нарушение нормального функционирования кишечника, что является следствием анестезии и мер, необходимых для подготовки к операции;
— установление тазового дренажа.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ.

1). в течении нескольких недель после хирургического вмешательства вас будут беспокоить боль и дискомфорт в местах швов — это абсолютно нормальная реакция организма. Совсем скоро это бесследно пройдет;
2). скорее всего врач запретит купание в ванной и порекомендует принимать душ, что не повредит швам;
3). необходимо придерживаться диеты. Лучше не употреблять продукты, богатые на клетчатку, так как функции кишечника еще не полностью восстановлены. Также нужно исключить употребление алкоголя, жирной, жареной и соленой пищи;
4). следует уделять внимание физической активности. Врачи рекомендуют ежедневные прогулки по свежему воздуху и утреннюю зарядку. Однако нельзя сильно перегружать организм.
Желательно избегать длительного сидения или лежания, что может поспособствовать возникновению тромбов в нижних конечностях и развитию пневмонии;
5). нужно правильно ухаживать за мочевым катетером. Если чувствуете некое натяжение, обратитесь к врачу для его лучшего закрепления. Нужно вовремя выливать вышедшую мочу из мочеприемника, чтобы избежать обратного затекания мочи в мочеточники. Нужно быть готовым к тому, что конец полового члена может воспаляться из-за наличия катетера. Чтобы уменьшить раздражительность, рекомендуется мыть головку простым антибактериальным мылом и обрабатывать ее смазкой на водной основе;
6). назначение медикаментозной терапии. После операции, исходя из рекомендаций врача, можно восстановить прием привычных препаратов.

По истечению трех месяцев после операции снова потребуется провести диагностические меры для оценки успеха лечения. Если результаты будут положительными, то врач порекомендует проходить последующий контроль каждые три месяца.

Простатэктомия

Злокачественные заболевания простаты широко распространены в настоящее время и находятся на 1 месте в структуре онкологических заболеваний у мужчин. В таких случаях пациентам может быть рекомендована простатэктомия. Это операция, которая подразумевает полное удаление больного органа. Вовремя проведенное вмешательство помогает предотвратить дальнейшее развитие патологии и улучшить качество жизни.

Это интересно:  Candida albicans: симптомы и лечение генитального, орального кандидоза и кандидомикоза

Показания и противопоказания к удалению предстательной железы

Основным показанием к резекции предстательной служит рак простаты 1 или 2 стадии. При этих формах онкологии опухоль еще не успела распространиться в другие органы, поэтому иссечение пораженной железы позволяет вылечить пациента.

Препятствуют проведению операции:

  • острые инфекции,
  • воспалительные заболевания мочеполовой системы,
  • тяжелые сердечно-сосудистые патологии,
  • нарушения свертываемости крови,
  • сахарный диабет,
  • возраст старше 70 лет.

Виды простатэктомии

Существует два варианта удаления предстательной железы:

Простата и расположенные вокруг нее лимфоузлы удаляются через разрез в животе или разрез, сделанный между анусом и мошонкой. Процедура проводится под общим наркозом и длится 1,5-3 часа (в зависимости от анатомических особенностей пациента). К недостаткам операции относятся длительный восстановительный период и частое развитие импотенции. Существует методика, которая позволяет снизить риски эректильной дисфункции, однако она применима не во всех случаях.

  1. Лапароскопическое удаление железы.

Хирургическое удаление предстательной железы выполняется через 5 небольших проколов (каждый размером около 1,5 см) в области живота. Все манипуляции осуществляются под общей или эпидуральной анестезией.

В брюшную полость пациента врач нагнетает углекислый газ с целью расширения площади оперативного пространства. Затем через сделанные разрезы вводит миниатюрную видеокамеру и инструменты. Изображение с камеры постоянно транслируется на монитор. Отслеживая каждое движение на большом экране, уролог отделяет предстательную железу от соседних тканей и вынимает ее через проколы.

В ряде случаев лапароскопия проводится с помощью робот-системы «Да Винчи». Это четырехрукий автомат, который фактически выполняет функции хирурга. Однако все движения робот совершает не сам, а повторяет их за врачом, который во время операции сидит за пультом управления. Изображение операционного поля также подается на специальный экран.

Манипуляции робота очень точные и аккуратные, поэтому удалить простату удается, сохранив окружающие ее нервно-сосудистые пучки. Таким образом снижается вероятность развития осложнений со стороны мочеполовой системы.

После удаления простаты в мочевой пузырь вводят катетер, по которому будет отводится моча, пока не заживут раны. Вся процедура длится 1-2,5 часа.

НАШИ ВРАЧИ

Подготовка к операции по резекции предстательной

Подготовка к хирургическому вмешательству начинается с консультации уролога. В ходе приема врач уточнит анамнез, текущие жалобы и назначит ряд необходимых обследований:

  • анализ на PSA (простатспецифический антиген),
  • пальцевое ректальное исследование,
  • трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ).

На основании полученных данных специалист сделает выводы о том необходимо или нет удалить предстательную железу. Возможно, для принятия окончательного решения понадобится консилиум с участием хирурга, гистолога, радиолога и онколога.

При выборе конкретной методики операции учитываются:

  • возраст больного,
  • общее состояние его здоровья,
  • тяжесть развития патологии.

Прежде чем будет назначена простатэктомия, уролог подробно объяснит этапы ее проведения, расскажет, как будет протекать реабилитация и каких результатов лечения стоит ожидать.

Накануне хирургического вмешательства пациента попросят сдать:

  • общие анализы мочи и крови,
  • биохимический анализ крови,
  • анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатит А и В,

Также необходимо будет сделать электрокардиограмму (ЭКГ).

За сутки до процедуры больного посетит анестезиолог, который подробно изучит состояние его здоровья и уточнит наличие аллергических реакций. Непосредственно в день операции мужчине рекомендуют воздержаться от приема пищи и питья.

После простатэктомии

В течение нескольких недель после удаления железы пациенты испытывают боль, которая усиливается при ходьбе. Это нормальная реакция организма на хирургическое вмешательство. Уменьшить болевые ощущения помогают анальгетические препараты, которые подбираются лечащим врачом.

Во время стационарного пребывания больного просят регулярно выполнять гимнастику для ног, чтобы снизить риски тромбообразования.

При открытой простатэктомии выписка производится на 5-7 день после операции, при лапароскопии — на 3-5. Пациенту дают подробный инструктаж по режиму и приему медикаментов. Последующие недели мужчина наблюдается амбулаторно.

К проблемам, с которыми может столкнуться пациент, перенесший простатэктомию, относятся:

  1. Недержание мочи. Круговой мышце, которая отвечает за удержание мочи, требуется время, чтобы восстановить свою функцию. Насколько быстро ей удастся это сделать, зависит от индивидуальных особенностей пациента. К одним способность удерживать мочу возвращается практически сразу после операции, другим на это может потребоваться несколько месяцев.

По статистике, недержание отмечается у 6-8% больных. В большинстве случаев осложнение полностью проходит в течение года. На протяжении этого периода мужчине необходимо пользоваться урологическими прокладками и выполнять упражнения для укрепления круговой мышцы.

  1. Импотенция. Проблема возникает, если во время операции хирург травмирует нервы, окружающие простату. Однако и при полном сохранении нервных волокон разным пациентам на восстановление эректильной функции требуется от нескольких недель до нескольких месяцев. До этого момента рекомендуется применять средства, которые позволят достичь эрекции искусственным путем (ингибиторы PDE5, вакуумный насос, инъекции в пещеристое тело).

Возвращение к работе становится возможным через 6-8 недель после операции. В дальнейшем посещать уролога необходимо каждые 3-6 месяцев.

Возможности нашей клиники

В клинике урологии им. Р. М. Фронштейна практикуются все современные методы простатэктомии:

  • открытая операция,
  • лапароскопическое удаление железы,
  • робот-ассистированная простатэктомия «Да Винчи».

Как лечить — Вам подскажут в нашей клинике. Опытные специалисты полноценно информируют о всех нюансах хирургического вмешательства, методах реабилитации и помогают пациентам грамотно подготовиться к операции. После удаления простаты больной находится под пристальным наблюдением медиков в течение всего периода восстановления, что гарантирует достижение оптимальных результатов лечения.

Получить более подробную информацию по резекции предстательной железы вы можете, записавшись на прием к урологу нашей клиники.

Лечение рака предстательной железы

Выбор способов лечения рака простаты определяется различными факторами, в их числе:

  1. Возраст пациента.
  2. Сопутствующие заболевания.
  3. Стадии онкологического заболевания. Принципиально важным моментом становится локализация — определение, где находится опухоль (в пределах предстательной железы или уже за ними), есть ли метастазы.
  4. Серьезность побочных явлений, связанных с лечением рака простаты.

Существует множество способов, позволяющих лечить рак предстательной железы, однако наука не стоит на месте. Постоянно появляются инновационные технологии и методы лечения рака предстательной железы, дающие надежду пациентам и повышающие шанс на исцеление. Получить консультацию специалиста и подобрать индивидуальное лечение Вы можете записавшись на бесплатный прием.

Как лечить рак предстательной железы?

Лечение данного заболевания осуществляется с помощью различных методов:

  1. Радикальная простатэктомия. Удаление предстательной железы является золотым стандартом лечения локализованного, не выходящего за пределы органа процесса. Последняя разработка — роботизированная простатэктомия да Винчи. Данный метод представляет собой малоинвазивное вмешательство, в процессе которого применяется 3D-визуализация и специальные роботизированные инструменты. Отличительные особенности — быстрое восстановление пациента и минимализация осложнений.
  2. Брахитерапия. Это лучевая терапия при раке простаты, которая проводится извне и изнутри.
  3. Гормонотерапия при раке простаты. Это не радикальный метод лечения, терапия направлена на уменьшение опухоли.
  4. Химиотерапия при раке простаты. Применяется для блокировки роста и развития раковых клеток.
  5. Выжидательная тактика.

Методы лечения выбираются врачом с учетом всех обстоятельств: необходимо максимальное воздействие на опухолевый процесс при минимальных осложнениях. Часто при раке простаты лечение состоит из комплекса вышеперечисленных методик или предполагает их последовательное использование, например, гормональное лечение рака предстательной железы вкупе с лучевым. Такой подход наиболее эффективен.

Бдительное ожидание

Данная тактика состоит в следующем: никаких методик, например, химио- или лучевой терапии, при раке простаты не применяют, а постоянно наблюдают за пациентом и контролируют его состояние. Регулярно выполняется УЗИ простаты, анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА) — каждые 3 месяца или раз в полгода, а также биопсия — раз в год. Подобная выжидательная тактика подходит для тех пациентов, у кого рак простаты низкого риска (малый процент злокачественных клеток в биоптатах, неагрессивный характер роста опухоли по шкале классификации Глисона). Выжидание является весьма разумным решением при возможном превышающем пользу риске от проведенного оперативного лечения.

Хирургическое лечение

На данный момент самый эффективный метод, золотой стандарт терапии – это операция по удалению предстательной железы (радикальная простатэктомия). Удаление простаты вместе с окружающими тканями, при условии что опухоль не разрослась далее, позволяет надеяться на полное излечение пациента.

Современные хирурги прибегают к нескольким техникам выполнения операции: открытая операция, лапароскопическая и роботическая простатэктомия при помощи системы да Винчи. Традиционная простатэктомия предполагает серьезное вмешательство в организм, при этом опухоль вырезается полностью. Разрез делается над лобковой костью или в области промежности. Такой способ чреват тяжелыми последствиями, в том числе большой кровопотерей. Кроме того, сохранение нервных волокон, отвечающих за потенцию, в данном случае приводит к меньшему эффекту по сравнению с роботической простатэктомией. Более того, после открытого вмешательства у пациентов чаще развивается недержание мочи. При наличии роботической хирургической системы выполнение лапароскопического оперативного вмешательства смысла не имеет. Гораздо предпочтительнее простатэктомия да Винчи — точнейшая операция, производимая через небольшие проколы при помощи специального робота. Кровопотеря, болевые ощущения и негативные последствия сведены к минимуму. При этом, как правило, сохраняются нормальная половая функция и мочеиспускание.

Видео этапов робот-ассистированной радикальной простатэктомии с сохранением сосудисто- нервных пучков

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть применена в качестве второго этапа лечения (при наличии рецидива после перенесенной операции) или как самостоятельный метод первичного лечения. Дистанционное (внешнее) облучение проводится с использованием специальных аппаратов, а внутреннее (брахитерапия рака предстательной железы) — посредством введения в простату радиоактивных микрокапсул. Брахитерапия чаще всего применяется тогда, когда радикальное хирургическое лечение невозможно из-за тяжелых сопутствующих заболеваний пациента. Негативным моментом является воздействие излучения не только на клетки опухоли, но и на здоровые ткани. Лучевое лечение может дополняться гормональным.

Гормональная терапия

Гормональная терапия нередко комбинируется с лучевой и чаще всего предшествует химиотерапии. Поскольку развитие рака стимулируют половые гормоны мужчин, снижение их уровня ведет и к уменьшению опухоли или замедлению ее развития. Есть 2 вида гормонального лечения рака простаты:

  1. Удаление яичек (орхэктомия). Операция помогает сократить количество вырабатываемого тестостерона.
  2. Медикаментозная гормонотерапия при раке предстательной железы (по действию аналогичная хирургической операции) — применение антиандрогенов, блокаторов или аналогов ЛГРГ, эстрогенов и ингибиторов синтеза андрогенов. Гормональная терапия назначается курсами для предотвращения негативных последствий.

Однако так же, как и химиотерапия, гормональная терапия при раке простаты не может полностью его изцелить. Определяя, как вылечить рак простаты с наибольшей результативностью, врач комбинирует способы.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке предстательной железы представляет собой использование препаратов, губительно влияющих на раковые клетки. Лекарства вводятся внутривенно или принимаются внутрь. Они разрушают опухоль вместе с метастазами, образовавшимися в других органах. Химиотерапия предписывается для лечения гормонорезистентного рака простаты, при послеоперационных рецидивах и распространенном раке. Это довольно «агрессивный» метод, поэтому его, как правило, не применяют при ранних стадиях заболевания. Химиотерапия может вызвать такие побочные явления, как выпадение волос, анемию, ослабление иммунитета и проблемы с пищеварением.

Статья написана по материалам сайтов: 1urolog.ru, psa.su, uroandrology.ru, urofront.ru, www.urogynecology.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий