Биохимический рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии и лучевой терапии

Регистрация: 29.01.2008 Сообщений: 13

Рецидив рака простаты

Прошу Вас дать рекомендации по следующей ситуации: моему папе (72 года) в августе 2005 года была выполнена радикальная простатэктомия по поводу РПЖ. Операция проводилась в НИИ Герцена, последующее наблюдение проводится там же. В сентябре 2007 года ПСА — 0,3, в октябре — 0,4, в ноябре 0,5. После массажа простаты (вернее ее ложа) — 0,7. Назначена повторная биопсия, не подтвердившая местного рецидива. Сейчас ПСА 0,6. Никакого лечения нам не назначают — только наблюдение. Самочувствие — нормальное, папа работает, ведет активный образ жизни. Непонятно в чем причина роста ПСА (если дело не в местном рецидиве, почему ПСА увеличивается при массаже ложа простаты). И главное, каким образом в данной ситуации можно предотвратить/отсрочить клинический рецидив?

Большое спасибо за ответ

С уважением,
Инна

Регистрация: 04.04.2007 Сообщений: 1,522

возможно причина в том, что в ложе простаты остался небольшой кусочек верхушки простаты. Он и является причиной таких цифр ПСА. О росте вряд ли можно говорить: ПСА держится практически на одном и том же уровне в течение 4 мес. Так что и называть это рецидивом нецелесообразно.
Продолжайте наблюдаться (т.е. сдавать ПСА), дополнительной терапии не требуется.

Регистрация: 07.09.2005 Сообщений: 967

С позволения Романа Викторовича, пару слов.

Инна, формально у вашего папы биохимический рецидив (три повышения ПСА более чем на 0,2). Вместе с тем, чтобы решить вопрос о необходимости немедленного начала лечения, на кафедре урологии МГМСУ вас бы попросили сообщить дополнительные данные. Прежде всего, биопсия в вашем случае вряд ли была целесообразна, т.к. выявляемость именно местного рецидива при этом очень низкая. Вместе с тем, важно знать операционные характеристики: сумму Глисона, наличие или отсутствие т.наз. позитивного края, примерный объем опухоли и т.д., а также общее состояние пациента. Если число Глисона было 7 и выше, имелся позитивный край или что-то еще, негативно влияющее на прогноз, то вопрос о лечении следовало бы рассмотреть весьма тщательно.

Удачи вам с папой!

Регистрация: 29.01.2008 Сообщений: 13

Большое спасибо за ответы!

Биопсию, как я понимаю, назначили потому, что массаж ложа простаты явно повлиял на ПСА.
Операционные характеристики были так себе — при операции было выявлено прорастание опухоли за пределы капсулы (на клеточном уровне) и инвазия в семенные пузырьки (начало процесса). Позитивного края не было, Сумма по Глиссону в больнице Управления делами Президента, где папа делал биопсию, была указана 4 или 5, но в Герцена пересчитали стекла и определили 7. Перед операцией три месяца проводили неоадъювантную гормонотерапию для снижения ПСА (изначально ПСА>20). Папа себя чувствует нормально, но биохимический рецидив нас несколько тревожит.
На самом деле, хотелось бы, пока не требуется активная терапия, попытаться снизить ПСА с помощью каких-то продуктов питания — о такой возможности постоянно появляется информация в интернете. Например, последнее, что я читала — средиземноморская диета в сочетании с какими-то добавками, которая применялась в исследовании, проводимом в США для больных РПЖ, отказавшихся от операции. Результаты выглядят обнадеживающе. Что Вы об этом думаете? На какие продукты следует обратить внимание? Что исключить? Какие пищевые добавки могут произвести положительный эффект? Я читала про куркуму в сочетании с капустой, но дальше мышей там дело, насколько я понимаю, не пошло. В Австралии появился какой-то якобы чудодейственный коктейль, который можно заказать по всему миру, но он тоже пока не признан официальной медициной, хотя вроде собирались исследовать.

Огромное спасибо за помощь

Регистрация: 07.09.2005 Сообщений: 967

Инна Г.,
судя по вашему посту, вашему папе, всё-таки, требуется лечение. Попытки снизить ПСА с помощью БАДов и диеты ИМХО пустое занятие. Если вы хотите получить консультацию на кафедре урологии МГМСУ, возглавляемой проф.Пушкарем, оставьте координаты для связи.

Регистрация: 04.04.2007 Сообщений: 1,522

Все вышесказанное, безусловно, заслуживает внимания, но позволю пояснить.

Регистрация: 06.01.2006 Сообщений: 411

Добавлено через 10 минут 41 секунду

Регистрация: 07.09.2005 Сообщений: 967

Уважаемый Роман Викторович,

обращаюсь к вам с настоятельной просьбой вздрючивать как следует любого форумчанина, претендующего на консультацию, но не желающего выкладывать полную информацию о пациенте. Именно это мы сейчас и расхлёбываем. Некорректный вопрос Инны заставил ошибиться даже вас (я имею в виду отсутствие данных о послеоперационном ПСА).

Если позволите, дилетантская фантазия как я вижу ситуацию. Изначально у пациента был обнаружен ПСА >20 (м.б. 22), выполнена биопсия простаты неизвестно каким методом, что не позволяет нам оценить примерный объем опухоли, но, тем не менее, получено число Глисона 7 (стекла пересматривали в Герцена, не исключено, что Франк.) Лечащий врач, обладавший всеобъемлющей информацией, принял решение лечить так, как мы видим. Насколько я понимаю, в тот момент можно было сделать лишь косвенное предположение о масштабах рапространенности опухоли. Очевидно, предполагалось, что опухоль вышла за капсулу, но не слишком далеко, поэтому было принято решение предварить операцию антиандрогенной терапией. Что касается обоснованности такого подхода, то, насколько я знаю, этот вопрос окончательно не решен. В свое время проводились достаточно масштабные исследования, которые не подтвердили достоверно, что такое лечение улучшает результаты лечения. Лично я тоже думаю, что не улучшает (гормонотерапия не пылесос, раковые клетки обратно не засосет — П.Уолш). Тем не менее, я глубоко убежден, что исследователями, вновь и вновь обращающимися к этой теме предоперационного лечения, движут гуманистические побуждения, желание помочь пациентам в такой ситуации, когда спасение вообще не просматривается. В известной мере это жест отчаяния, желание ухватиться за соломинку, и, всё-таки, спасти пациента.

Тот факт, что опухоль проросла капсулу и внедрилась в семенные пузырьки (на клеточном уровне, начальный процесс, т.е. это увидел патоморфолог при исследовании препарата), очевидно, был получен уже после операции. Другими словами, я не усматриваю отсутствие логики при лечении данного пациента. Остается открытым вопрос с забрюшинными л/у и состоянием костей скелета, как совершенно правильно заметила Dr.Lena. Поэтому попросим Инну предоставить нам недостающую информацию. Но еще лучше, если она обратится очно к квалифицированному врачу, который поможет составить план дальнейшего обследования и лечения.

Регистрация: 29.01.2008 Сообщений: 13

Роман Викторович, Сименс и Dr. Lena, большое спасибо за ответы!

Прошу прощения за то, что предоставила неполную информацию и ввела в заблуждение уважаемого Романа Викторовича.

Большое спасибо за внимание к нашей проблеме

Регистрация: 04.04.2007 Сообщений: 1,522

Сименс,
спасибо за советы. Честно говоря, тут не только вина Инна Г. в виде неполной информации, отчасти и моя — не очень внимательно читал ее первый пост. После пояснения Dr. Lena более менее стало понятно. Все-таки это форум, а не очная консультация. Не всегда хватает достаточного времени, чтобы все подробно читать.

Диагностика и лечение рецидивов после радикального лечения рака предстательной железы

Биохимический рецидив после радикального местного лечения

Радикальная простатэктомия (РПЭ), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и брахитерапия (БТ) — наиболее эффективные и широко распространенные в клинической практике методы лечения больных с клинически локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ), целью которых является полное излечение от заболевания.

В то же время у некоторых пациентов после радикального местного лечения развивается прогрессирование опухолевого процесса в виде местного рецидива, генерализации РПЖ или биохимического рецидива.

Под биохимическим прогрессированием понимают изолированное повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) после проведенного местного лечения (РПЭ или лучевой терапии) в отсутствии клинической симптоматики и признаков локального и системного рецидива.

У больных с развившимся объективным рецидивом рост уровня маркера всегда предшествует клиническому прогрессированию, но далеко не всегда биохимический рецидив приводит к развитию клинического. По данным Moul, после РПЭ биохимический рецидив регистрируется у 15-46% больных, что, например, в США составляет несколько тысяч пациентов в год.

После лучевой терапии частота биохимического прогрессирования колеблется от 10 до 50% в зависимости от прогностических факторов до начала лечения. Основными проблемами при выборе тактики лечения у данной категории пациентов являются дифференциальная диагностика местного и системного рецидива РПЖ и определение прогноза течения заболевания.

Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии

Уровень ПСА, при котором регистрируется рецидив, составляет по различным рекомендациям 0,2-0,5 нг/мл. Наиболее принятыми пороговыми значениями маркера являются уровни 0,2 и 0,4 нг/мл. Так, Европейский консенсус по лечению ПСА-рецидива рекомендует определять концентрацию маркера 0,2 нг/мл как критерий биохимического прогрессирования в случае хотя бы одного последующего повышения уровня маркера.

Такой же пороговый уровень ПСА для определения рецидива заболевания предлагают Freedland и соавт. на основании данных исследования, включавшего 358 больных раком предстательной железы, у которых наблюдалось повышение уровня ПСА после РПЭ. При концентрации маркера в пределах 0,11-0,2 нг/мл риск дальнейшего биохимического прогрессирования в течение 1 года и 3 лет составил 64 и 93% соответственно. В то же время при уровне ПСА 0,21-0,3 нг/мл риск роста маркера в течение 1 года достигал 86%, а в течение 3 лет — 100%.

Вероятность развития клинического прогрессирования (местного рецидива или генерализации) также была достоверно ассоциирована с уровнем повышения маркера в течение первых 3 лет после РПЭ (p=0,0001). На основании полученных данных авторы предлагают использовать концентрацию простатспецифического антигена 0,4 нг/мл как наиболее приемлемый пороговый уровень, характеризующий развитие биохимического прогрессирования после РПЭ.

«Доброкачественный» рецидив

Определяемый после радикальной простатэктомии низкий (0,2-0,3 нг/мл) уровень ПСА, который остается стабильным в течение длительного времени, может быть связан с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы (так называемый «доброкачественный» рецидив).

Ряд исследований показал, что повреждение капсулы предстательной железы во время операции может приводить к выявлению при патоморфологическом исследовании так называемого неопухолевого края резекции, ассоциированного с высокой вероятностью того, что фрагменты ткани предстательной железы без наличия клеток РПЖ могли быть оставлены в ложе удаленного органа (в области уретры, шейки мочевого пузыря, кавернозных нервно-сосудистых пучков, передней стенки прямой кишки).

Это интересно:  Вы узнаете как "Вобэнзим" действует при простатите

В серии из 94 наблюдений Boccon-Gibod и соавт. выявили при патоморфологическом исследовании повреждение капсулы предстательной железы с наличием доброкачественных тканей в зоне дефекта в 37% препаратах после выполнения позадилонной РПЭ и в 90% случаев — после промежностной РПЭ. Mostofi и соавт. сообщают о 26% случаев инцизии капсулы с наличием неопухолевых изменений в зоне края резекции, выявленных при анализе 300 послеоперационных образцов.

По данным Moul, у ряда больных с повреждением капсулы железы и отсутствием опухолевого роста в области края резекции в послеоперационном периоде отмечается небольшое, но стабильное повышение уровня ПСА в пределах 0,1-0,3 нг/мл, что связано с оставшимися доброкачественными тканями.

Наличие в зоне операции остаточной ткани предстательной железы без признаков опухолевого роста нередко объясняется особенностями хирургической техники, в частности сохранением шейки мочевого пузыря (уретросберегающая РПЭ). Стремление хирурга выделить как можно больше мышечной ткани шейки мочевого пузыря в области ее тесного прилегания к предстательной железе может увеличивать риск оставления простатических тканей в области шейки.

Так, Lepor показал, что при срочном исследовании биоптатов из шейки мочевого пузыря при ее сохранении во время РПЭ в 38% случаев определяли доброкачественную ткань предстательной железы и только в 3% — клетки аденокарциномы. При плановом послеоперационном исследовании биоптатов шейки опухолевые клетки выявлены в 4%, а доброкачественная простатическая ткань — в 57% наблюдений.

В другом исследовании изучали частоту выявления остаточной ткани предстательной железы в биоптатах дистальной уретры после мобилизации верхушки простаты. Отсутствие клеток предстательной железы установлено в 39% случаев, доброкачественная ткань простаты — в 54%, аденокарцинома — только в 7%.

Таким образом, сохраняющееся небольшое, но стойкое повышение уровня ПСА после РПЭ, особенно с сохранением шейки мочевого пузыря, может быть связано с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы. Клиническое значение «доброкачественного» биохимического рецидива не совсем ясно. Существует вероятность малигнизации остаточной простатической ткани, однако частота такой трансформации в настоящее время не изучена, в связи с чем больные, у которых повышение уровня маркера с высокой долей вероятности обусловлено персистирующей неопухолевой тканью предстательной железы, не нуждаются в специальном лечении.

Сверхчувствительные методы определения ПСА

Помимо стандартных методик определения концентрации ПСА в сыворотке, существуют методы так называемого сверхчувствительного анализа уровня маркера, позволяющие регистрировать его крайне низкие значения. Вопрос о клиническом значении данных методов остается спорным, однако некоторые исследования показали, что ультрачувствительные способы определения ПСА позволяют диагностировать биохимическое прогрессирование после радикальной простатэктомии значительно раньше, чем при проведении рутинного анализа.

Stamey и соавт. ретроспективно исследовали образцы сыворотки у 22 больных с биохимическим рецидивом, определяемым как повышение уровня ПСА в послеоперационном периоде более 0,3 нг/мл. Используя модифицированный метод определения уровня маркера, который позволял регистрировать ПСА начиная с концентрации 0,07 нг/мл, авторы диагностировали развитие прогрессирования (ПСА=0,1 и более) в среднем на 310 дней раньше при использовании сверхчувствительного анализа по сравнению с рутинным определением уровня простатспецифического антигена. Ellis и соавт. также провели ретроспективное исследование, в которое включили 170 больных после РПЭ, а в контрольную группу — 142 женщины после радикальной цистэктомии и 29 мужчин, перенесших цистпростатэктомию, у которых не было выявлено РПЖ.

Биологический уровень ПСА, с которого тест, изучаемый в данной работе, начинал регистрировать маркер, составил 0,08 нг/мл. ПСА не определялся в сыворотке 82,4% женщин и 86,2% мужчин после радикальной цистэктомии. У больных с развившимся после РПЭ биохимическим прогрессированием (0,1 нг/мл и выше) период от определения роста уровня ПСА ультрачувствительным методом до его регистрации в рутинном анализе составлял от 12,7 до 22,5 мес.

При использовании удьтрачувствительных лабораторных методик уровень маркера, при котором следует регистрировать биохимический рецидив, также не установлен. Так, по мнению Stamey и соавт., этот уровень составляет 0,08 нг/мл, а по данным Ellis и соавт., — 0,07 нг/мл. Doherty и соавт. изучали прогностическое значение порогового значения ПСА 0,01 нг/мл в послеоперационном периоде в дальнейшем выявлено прогрессирование процесса. При многофакторном анализе по Сох надир ПСА 7 баллов, инвазия семенных пузырьков и метастатическое поражение лимфатических узлов свидетельствуют о более вероятном наличии диссеминированного опухолевого процесса у больных с биохимическим рецидивом.

Одним из ключевых методов дифференциальной диагностики местного и системного прогрессирования является использование параметров кинетики ПСА.

Для диссеминации опухолевого процесса более характерны следующие параметры:

1) период от РПЭ до развития биохимического прогрессирования менее 1-2 лет;
2) скорость прироста уровня маркера >0,75 нг/мл в год;
3) период удвоения ПСА менее 6-10 мес.

На основании данных морфологического исследования в комбинации с параметрами кинетики ПСА Partin и соавт. разработали номограммы, позволяющие стратифицировать больных с биохимическим рецидивом на группы низкого и высокого риска наличия метастатического процесса.

Тактика лечения

Тщательное наблюдение (выжидательная тактика). В настоящее время нет данных, которые бы достоверно демонстрировали, что лечение биохимического рецидива после РПЭ улучшает опухолево-специфическую выживаемость больных и что терапевтические стратегии, которые приводят к подавлению уровня простатспецифического антигена, оказывают влияние на развитие заболевания.

Классическое исследование, проведенное Pound и соавт. в клинике John Hopkins, показало, что только у одной трети больных с повышенным уровнем ПСА в последующем развивается клиническая генерализация рака предстательной железы. Без проведения специфического лечения наблюдали 304 больных с биохимическим рецидивом после РПЭ.

Период наблюдения составил 0,5-15 лет, медиана — 5,3 года. У 103 (34%) пациентов за этот период были выявлены отдаленные метастазы. Медиана времени от развития маркерного рецидива до появления метастазов составила 8 лет, а медиана периода от момента генерализации процесса до смерти — 5 лет, В связи с таким медленным про трассированием РПЖ у некоторых больных, особенно пожилого возраста с наличием сопутствующих заболеваний и временем удвоения уровня ПСА >12 мес, методом выбора может быть динамическое наблюдение с последующим назначением гормонотерапии при развитии клинического прогрессирования или увеличения скорости роста маркера.

Спасительная лучевая терапия

Дистанционную лучевую терапию на область везико-уретрального анастомоза (простатической ямки) у больных с биохимическим прогрессированием после РЭ обычно называют спасительной. Проведение спасительного облучения имеет смысл в тех случаях, когда на основании вышеперечисленных факторов прогноза и методов обследования определяется высокая вероятность наличия изолированного местного рецидива РПЖ.

В большинстве проведенных исследований эффективность спасительной ДЛТ оценивали по маркерному ответу (уровню снижения ПСА), в то же время влияние лучевой терапии на опухолево-специфическую выживаемость больных остается неясным. Концентрация ПСА снижается после облучения до неопределяемых значений у 60-80% больных, но в течение последующего 5-летиего периода наблюдения только у 10-45% пациентов уровень маркера не возрастает.

Наиболее важным фактором прогноза эффективности спасительной лучевой терапии является уровень ПСА до начала облучения. Чем ниже концентрация ПСА, тем больше вероятность ответа на лечение. Результаты ДЛТ у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА представлены в табл. 1.48.

Таблица 1.48. Результаты ДЛТ у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА

На основании результатов проведенных исследований, изучавших эффективность лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, Американское общество терапевтической радиологии и онкологии (ASTRO) в 1999 г. рекомендовало проводить спасительную ДЛТ при уровне ПСА 1,5 нг/мл.

Другими статистически значимыми факторами прогноза являлись сумма Глисона, период удвоения ПСА, состояние хирургическою края, проведение неоадъювантной или сопутствующей гормональной терапии, метастазы в лимфатических узлах. На основании проведенного регрессионного анализа по Сох авторы разработали номограмму, оценивающую вероятность прогрессирования рака предстательной железы после спасительной лучевой терапии, проведенной по поводу биохимического рецидива. Предсказательная точность номограммы оказалась равной 0,69.

Вопрос о целесообразности сочетания спасительной ДЛТ и гормонального лечения остается неясным вследствие отсутствия результатов крупных проспективных исследований, оценивающих эффективность комбинированной терапии. В ретроспективном исследовании, проведенном в университете Stanford, показано, что добавление антиандрогенной терапии к спасительной ДЛТ (2 мес до начала облучения и в среднем 6 мес после) приводит к улучшению 5-летней безрецидивной выживаемости (56% в группе комбинированного и 27% — в группе только ДЛТ).

В настоящее время ожидаются результаты рандомизированного исследования Радиотерапевтической онкологической группы (RTOG 96-01), в котором сравнивается эффективность спасительной дистанционной лучевой терапии без адъювантной гормонотерапии и ДЛТ в комбинации с касодексом в дозе 150 мг в течение 2 лет.

Гормональная терапия

Проведение гормонального лечения у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ целесообразно в тех случаях, когда на основании прогностических факторов определяется высокая вероятность диссеминации опухолевого процесса (низкая дифференцировка опухоли, инвазия семенных пузырьков, метастатическое поражение лимфатических узлов, развитие биохимического рецидива в течение 1-го года после радикальной простатэктомии, период удвоения ПСА 7 баллов и периодом удвоения ПСА 1 нг/мл. В течение 6 мес пациентам проводили индукционную терапию агонистом лютеинизирующего рилизинг-гормона (ЛГРГ) (3-месячная форма лейпролелина ацетата), для профилактики «синдрома вспышки» вводили ципротерона ацетат. При снижении уровня ПСА 10 нг/мл составила 86, 55 и 37% соответственно (р=0,01).

10-летняя и 15-летняя опухолево-специфическая смертность составила 27 и 40%. В мультивариантном анализе помимо уровня ПСА с выживаемостью больных достоверно коррелировали такие факторы прогноза, как инвазия опухоли в семенные пузырьки и метастатическое поражение лимфатических узлов.

Ward и соавт. сообщают о результатах выполнения спасительных операций у 199 больных с рецидивами РПЖ после лучевой терапии: 138 из них выполнена РПЭ, а 61 — цистпростатэктомия. Частота травмы прямой кишки составила 5% при выполнении РПЭ и 15% при выполнении цистпростатэктомии. В послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями были выделение мочи по дренажам (15%) и формирование контрактуры шейки мочевого пузыря (23%). Частота недержания мочи уменьшилась с накоплением опыта выполнения данных операций с 57 до 44%.

Средний период наблюдения составил 7 лет, 10-летняя опухолево-специфическая выживаемость — 65%. Выживаемость больных, которым была выполнена РПЭ, оказалась значительно выше, чем больных, которым требовалось выполнение цистпростатэктомии (77 и 38% соответственно; р 60 Гр. Уровень ПСА до облучения не превышал 30 нг/мл, а сумма Глисона при первичной биопсии была меньше 7 баллов. Радикальную простатэктомию выполняли при условии отсутствия отдаленных метастазов, уровне ПСА 9 баллов (29%; р 10 нг/мл и суммой Глисона >9 баллов.

Ccspedes и соавт. оценили вероятность развития осложнений криоабляцйи у больных с рецидивом после дистанционной лучевой терапии в зависимости от метода применяемой тепловой защиты уретры. При использовании стандартного обогрева мочеиспускательного канала обструкция мочевых путей и острая задержка мочеиспускания отмечены у 14% больных, а недержание мочи в отдаленном периоде выявлено у 28% пациентов. В то же время в группе из 28 больных, которым выполняли криоабляцию с использованием нестандартной тепловой протекции уретры, обструкция мочевых путей выявлена у 54%, а недержание мочи — у 46% пациентов.

Это интересно:  Как проверяют простату у мужчин - обследование и осмотр

Гормональная терапия

Несмотря на возможность применения методов местного воздействия у больных с рецидивом РПЖ после лучевой терапии, основным вариантом лечения данной категории пациентов остается гормональная терапия, что объясняется, как правило, отягощенным соматическим статусом больных и высокой вероятностью развития осложнений при проведении местного лечения. В то же время остается неясным вопрос о том. когда следует начинать проведение гормонотерапии: сразу после регистрации биохимического рецидива, при подтверждении местного прогрессирования или при развитии метастазов.

Рандомизированные исследования по сравнению ранней и отсроченной антиандрогенной терапии у больных с биохимическим рецидивом после лучевой терапии отсутствуют. Именно поэтому в рекомендациях ASCO (Американское общество клинической онкологии) вопрос о времени начала гормональной терапии у больных с биохимическим рецидивом рассматривается как нерешенный.

Экстраполируя результаты исследований Bolla и соавт. и Messing и соавт., которые сравнивали результаты немедленной и отсроченной гормонотерапии соответственно у больных после ДЛТ и РПЭ, на популяцию больных с рецидивами РПЖ после облучения, можно сделать вывод о преимуществе раннего начала андроген-депривационной терапии.

В то же время в приведенном выше исследовании Moul и соавт., в которое включали больных с биохимическим прогрессированием после РПЭ, преимущество в безметастатической выживаемости при раннем начале гормонотерапии по сравнению с ее отсроченным проведением было достигнуто только в группе больных с низкой дифференцировкой опухоли (сумма Глисона >7 баллов) и периодом удвоения уровня ПСА менее 12 мес. В связи с отсутствием однозначных данных о преимуществе раннего начала гормонального лечения и известных данных о побочных эффектах антиандрогенной терапии вопрос о назначении эндокринной терапии должен быть подробно обсужден с больным.

Почему возникает биохимический рецидив после радикальной простатэктомии

Многочисленные исследования доказали, что биохимический рецидив после радикальной простатэктомии возникает у половины пациентов. Больным, после проведенной операции, рекомендуется постоянное наблюдение у специалистов, изменение привычного образа жизни и специализированная терапия, предотвращающая возможность вторичного возвращения недуга.

Этиологические особенности

Постепенное увеличение показателей ПСА свидетельствует о возникновении биохимического рецидива. Скорость увеличения показателей ПСА, промежуток времени, за который развивается повторное возникновение онкологии, дает возможность дать характеристику рецидиву.

  1. Местный рецидив болезни – характеризуется удвоенными показателями ПСА (более чем за календарный год) и наступает спустя два года после проведенной радикальной простатэктомии. Основным методом данного вида патологи служит дистанционная лучевая терапия.
  2. Системный вариант заболевания — определяется по быстрому развитию биохимического рецидива (меньше, чем за два года) и ускоренным увеличением количества единиц ПСА (меньше, чем за 12 месяцев) – увеличение в два раза. При данном варианте развития недуга показано назначение гормональной терапии.

Частота развития повторного онкологического процесса зависит от ряда факторов:

  • Местного распространения ракового процесса;
  • Степени дифференцирования – показатель Глисона;
  • Наличия метастаз в области лимфатических узлов;
  • Присутствие положительного хирургического края.

Симптоматические проявления

Ранняя стадия повторного возникновения проблемы проходит без выраженной клинической симптоматики. Во время механического сдавления уретрального канала пациенты предъявляют жалобы на позывы к частоту мочеиспусканию, болезненным ощущениям в их моменты, иногда отмечается появление частиц крови в урине.

Заболевшие жалуются на негативные изменения в половой сфере:

  • Боли в паховой области – от острых всплесков до постоянно присутствующих;
  • Расстройства эректильной функции;
  • Изменение оттенка спермы – на розоватый или красноватый;
  • Импотенцию – в отдельных случаях может произойти развитие психологического типа проблемы – на фоне болевого синдрома при соитиях.

Рецидивы рака подразделяют на местные и системные.

Местный вариант – при разрастании измененных тканей происходит проникновение в район мочевого пузыря, прямую кишку. Возникают острые задержки мочеиспускания, стабильные запоры, появление крови в каловых массах.

Системный – располагается в структурах опорно-двигательного аппарата:

  • Области поясничного отдела позвоночника;
  • Тазовых и бедренных костях.

В данном варианте существует высокий риск патологических переломов поврежденных участков костной ткани, больного беспокоит болевой синдром. При поражении позвоночного столба наблюдаются неврологические расстройства.

Вторичные очаги при системном рецидиве имеют собственные проявления:

  • В легких – болезненность в грудной клетке, откашливание с прожилками крови, постоянный кашлевой синдром;
  • В печени – отмечается увеличение ее долей, пожелтение кожных покровов (системная желтуха);
  • В почках – отечность нижних конечностей, болевые ощущения в поясничной области, проблемы с мочеиспусканием;
  • В головном мозге – стабильными головными болями, тошнотой с переходом во рвоту.

Диагностические и лечебные мероприятия

Первичными признаками повторного появления онкологии предстательной железы является повышение уровня ПСА более, чем на 0,2 единицы. Наблюдающий пациента специалист проводит дополнительную диагностику:

  1. Изучение анамнестических данных – интенсивность болевого синдрома, основные его характеристики, наличие признаков повторного возникновения рака. По результатам опроса в дальнейшем производится выбор необходимых исследований.
  2. МРТ – используется для выявления ранней стадии образования раковых изменений. Томография подтверждает или исключает метастазирование рядом расположенных участков тканей.
  3. Пальпация – эффективна при местных вариантах рецидивов, при расположении новообразования в области простаты. Позволяет определять онкологические опухоли на поздних стадиях развития недуга – при разрастании злокачественных тканей.
  4. ПЭТ – при введении специальной жидкости с маркерами, происходит их накапливание в пораженных тканях. Радиометрия использует радионуклиды для выявления биохимического рецидива после радикальной простатэктомии. ПЭТ осуществляется несколькими вариантами исследований. Его преимуществом считается возможность изучения функциональных особенностей тканей, определение мельчайших структурных изменений.

Любая методика направлена на определение или опровержение предположительного диагноза «биохимический рецидив после радикальной простатэктомии».

Повторное возникновение раковых опухолей после проведенного иссечения предстательной железы (полноценного ее удаления) составляет минимальный процент от всех рецидивов. Причинами вторичного образования может быть микрометастазирование – злокачественные клетки, не обнаруженные при первичной операции и с течением времени выросшие в полноценные метастазы.

В этом случае используется:

  • Химиотерапия – для уничтожения всех имеющихся в организма раковых образований;
  • Лучевое облучение – воздействие на определенные участки – места, где ранее находилась предстательная железа;
  • Гормональная терапия — направлена на снижение уровня присутствующего тестостерона и специфического антигена;
  • Абляция – лечение ультразвуковыми волнами;
  • Введение симптоматических средств – для облегчения общего состояния заболевшего, без физического влияния на злокачественные новообразования;
  • Динамическое наблюдение – постоянный контроль уровня ПСА, слежение за образованием опухолей.

Прогноз при вторичном рецидиве условно-благоприятный – около 30% случаев заканчиваются летальным исходом. Своевременно обнаруженное повторное появление рака способствует быстрому назначению необходимого лечения и уменьшению неблагоприятного исхода заболевания.

Профилактические мероприятия

Направлены на предотвращение возможного вторичного развития рака при удалении предстательной железы. Прогноз на рецидив заболевания производится перед началом первичного лечения (радикальной простатэктомии).

В зависимости от стадии и степени тяжести заболевания, уровня метастазирования, общего состояния пациента, лечащий врач вносит корректировки в послеоперационное терапевтическое лечение и рекомендует смену образа жизни.

Массовые разработки зарубежных специалистов позволяют избежать повторного рецидива онкологического недуга или отдалить вероятность его возникновения.

К основным пунктам профилактики относят:

  1. Полное исключение употребления алкогольных, слабоалкогольных напитков, сигарет. В табачном дыму содержится масса канцерогенных веществ, попадающий в организм совместно с дымом. Постоянное употребление алкоголя, табака провоцирует развитие злокачественных новообразований, повторное возникновение рака на метах удаленных опухолей.
  2. Изменение рациона питания – после проведенных хирургических вмешательств больному рекомендуется пожизненное соблюдение диетическо-лечебного стола. Чаще назначается диета № 5, предусматривающая дробное питание, исключение вредной пищи и дополнительное поступление витаминов и минеральных веществ. Отдельные специалисты могут порекомендовать использовать японскую, средиземноморскую диеты – на выбор пациента.
  3. В целях профилактики заболевшему запрещается нахождение под прямыми лучами солнца в течении длительного периода времени, приемы солнечных ванн и загорание на пляжах.
  4. Нежелательна длительная нагрузка на органы малого таза.

Отказ от динамического наблюдения в условиях медицинского учреждения, самолечение методиками народной медицины, отказ от соблюдения терапевтических рекомендаций способны вызвать рецидив рака после радикального удаления предстательной железы.

Спасительные методы лечения рака предстательной железы после радикальной терапии

Сивков А.В.1, Муравьев В., Кешишев Н.Г. 1, Шадеркин И.А. 1, Шкабко О.В. 1

1ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»

2 Urology Division/Department of Surgery University of Cincinnati College of Medicine

Однако каждый из этих методов радикального лечения имеет свой процент рецидивирования рака предстательной железы. На первых этапах диагностики рецидива мы можем говорить лишь только о биохимическом рецидиве рака простаты.

Понятие «биохимический рецидив» рознится в отношении каждого метода радикального лечения РПЖ. Согласно международному консенсусу [6, 7], два последовательных повышения уровня ПСА после РПЭ, равных или выше 0,2 нг/мл, свидетельствуют о биохимическом рецидиве заболевания. Некоторые авторы оспаривают эти данные, указывая на другой пороговый уровень — 0,4 нг/мл, для более точного выделения группы больных с высоким риском клинической прогрессии заболевания [8]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, повышение уровня ПСА после РПЭ более чем на 0,2 нг/мл свидетельствует о наличии рецидива основного заболевания [9].

До недавнего времени, согласно рекомендации ASTRO 1996 г. [10], определение биохимического рецидива после лучевой терапии подразумевало 3 последовательных повышения уровня ПСА. В 2006 г. конференция по пересмотру консенсуса RTOG-ASTRO дала новое определение биохимического рецидива после лучевого лечения — это рост уровня ПСА на 2 нг/мл и выше после достижения минимального уровня маркера [11]. Такого же мнения придерживаются специалисты Европейской ассоциации урологов [9].

Относительно HIFU или криотерапии были использованы различные определения биохимического рецидива [12]. Большинство из них основывалось на повышении уровня ПСА выше 1 нг/мл.

Для выработки дальнейшей тактики лечения биохимического рецидива РПЖ необходимо отдифференцировать местный рецидив заболевания от генерализации процесса.

Местный рецидив или генерализация процесса в течение 10 лет после ДЛТ или РПЭ у больных, получавших лечение второй линии в течение 5 лет после первичного лечения, имеет место у 27-53% и 16-35%, соответственно [13—18].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями дифференцировки местного рецидива от генерализованного после РПЭ является время повышения ПСА после вмешательства, время удвоения ПСА, скорость прироста ПСА, патоморфологическая стадия и показатель по шкале Глисона. Так, при местном рецидиве у 80% больных наблюдается подъем уровня ПСА более чем на 0,2 нг/мл через 3 года, время удвоения ПСА ≥ 11 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона ≤ 6 и стадия ≤ pT3a, pN0, pTx R1.

Критериями системного прогрессирования более чем у 80% больных являются: повышение уровня ПСА менее чем через 1 год после хирургического вмешательства, время удвоения ПСА – 4-6 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона — 8—10, стадия pT3b, pTx pN1.

Это интересно:  Велосипед и простатит: как езда влияет на заболевание

По нашему мнению, для подтверждения местного рецидива заболевания показана биопсия в области уретро-везикального анастомоза и участков, подозрительных на местный рецидив РПЖ. Согласно рекомендациям ASTRO [19], при наличии у больного биохимического рецидива после проведения ДЛТ выполнение биопсии предстательной железы не показано. Тем не менее, при планировании спасительной терапии у больных с уровнем ПСА выше минимального значения, достигнутого после проведения ДЛТ, биопсия является обязательным условием [20—22]. При планировании данного метода терапии общепризнанной является выжидательная тактика на протяжении 18 месяцев после проведения ДЛТ, брахитерапии, криодеструкции предстательной железы или HIFU.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями местного рецидива после лучевой терапии являются: наличие злокачественных клеток при биопсии через 18 месяцев и более после начала лучевой терапии; подъем ПСА более чем на 2 нг/мл от достигнутого уровня; отсутствие метастатического поражения при КТ или МРТ и остеосцинтиграфии [9].

После верифицикации диагноза встает вопрос о возможных вариантах лечения рецидива РПЖ. Такое лечение называется лечением второй линии, спасительной или сальважной терапией РПЖ. Необходимо различать следующие методы терапии местного рецидива РПЖ: спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ), спасительная радикальная простатэктомия (СРПЭ), спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ), спасительная HIFU-терапия и спасительная криотерапия (СКрТ).

1. Спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ)

1.2. После РПЭ

Основываясь на многочисленные исследования по проведению лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, следует принимать во внимание множество факторов, которые способствуют определению наиболее рационального метода терапии: динамического наблюдения, ДЛТ или гормонального лечения. Как показывают многочисленные исследования, в том числе и с высоким уровнем доказательности, уровень ПСА на момент диагностики рецидива основного заболевания является важным фактором прогноза отдаленных результатов лучевой терапии [23—31]. В исследованиях [23, 24] также было показано, что при уровне ПСА до начала проведения ДЛТ 2,5 нг/мл — только 8 и 26%, соответственно. По данным исследования Format и соавт. [25], безрецидивная выживаемость больных с наличием биохимического рецидива после РПЭ составляет 83% при уровне ПСА 2,0 нг/мл до начала проведения ДЛТ. По данным другого исследования [26], показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют 58% при уровне ПСА 1,0 нг/мл.

Основываясь на рекомендации ASTRO, доза облучения на ложе предстательной железы у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при уровне ПСА 1 нг/мл показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили соответственно 34 и 0%. Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что адъювантная ДЛТ ложа предстательной железы эффективна даже в группе больных высокого риска, тем не менее терапевтический эффект более значим в подгруппе пациентов с невысоким уровнем ПСА.

В исследовании Stephenson и соавт.[29] произведена оценка прогностических моделей с целью прогнозирования результатов лучевой терапии. Исследуемая группа включала в себя 1603 больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, получавших лечение в 17 Североамериканских центрах. Авторы установили статистически значимую взаимосвязь между уровнем ПСА во время проведения облучения и эффективностью проводимой терапии: 6-летняя выживаемость без биохимического рецидивирования составляла 48% в подгруппе больных с уровнем ПСА 1,5 нг/мл, соответственно.

В исследовании, опубликованном в журнале Urology в 1999 г., Egewa и соавт. [30] опубликовали данные о показателях 5-летней биохимической безрецидивной и общей выживаемости, которые составили 69 и 96% в группе с отсутствием патологии при ПРИ, по сравнению с 45 и 78% в подгруппе с пальпируемыми образованиями, соответственно. Тем не менее, в связи с отсутствием результатов крупных рандомизированных исследований, а также длительного периода наблюдения влияние данного факта на показатели отдаленной выживаемости больных остается неясным.

1.2. После HIFU терапии

Pasticier G. в 2008 году описал использование СДЛТ после HIFU терапии РПЖ. 45-ти пациентам была выполнена СДЛТ, причем у 13-ти пациентов СДЛТ сочеталась с гормональной терапией. Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива в группе пациентов, подвергшихся монотерапии СДЛТ (всего 32 пациента), составила 64% [32].

2. Спасительная РПЭ

2.1. После ДЛТ

Рецидив рака простаты

Рецидив рака простаты – повторное развитие злокачественной опухоли после радикального лечения рака предстательной железы. Может быть локальным, системным или биохимическим. Протекает бессимптомно либо проявляется болями, дизурией, гематурией, эректильной дисфункцией, гематоспермией и другими симптомами. При системном рецидиве рака простаты выявляются нарушения функций различных органов. На поздних стадиях отмечается выраженная общая онкологическая симптоматика. Диагноз выставляют с учетом анализа для определения уровня ПСА, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, сцинтиграфии и биопсии. Лечение – радиотерапия, гормонотерапия, операция, ультразвуковая абляция.

Рецидив рака простаты

Рецидив рака простаты – злокачественное новообразование, возникшее через несколько месяцев либо лет после радикального консервативного или оперативного лечения рака предстательной железы. Может быть местным (развившимся в облученной ткани простаты либо в области ложа удаленной предстательной железы), системным (сопровождающимся метастатическим поражением отдаленных органов) либо биохимическим (проявляющимся только в виде увеличения уровня ПСА). В течение 10 лет после завершения терапии локальные и системные рецидивы рака простаты выявляются у 27-53% больных. Данные о распространенности биохимических рецидивов разнятся. Лечение проводят онкологи, урологи и андрологи.

Клинические симптомы рецидива рака простаты

Клиническая симптоматика заболевания определяется локализацией рецидивного новообразования и распространенностью онкологического процесса. На начальных стадиях рецидив рака простаты может протекать бессимптомно. При увеличении диаметра местной рецидивной неоплазии возникают симптомы, обусловленные механическим сдавлением мочеиспускательного канала, проходящего через предстательную железу или ложе удаленной простаты (в случае предшествующего оперативного вмешательства). Отмечаются частые позывы на мочеиспускание, прерывистое болезненное мочеиспускание, гематурия, никтурия, жжение во время и после мочеиспускания.

Наряду с перечисленными симптомами при рецидиве рака простаты могут наблюдаться расстройства половой сферы, в том числе – импотенция, эректильная дисфункция и гематоспермия. Возможны боли в паховой области. При проведении ректальной пальпации предстательной железы выявляется опухоль. При дальнейшем увеличении размеров местного рецидива отмечается прорастание шейки мочевого пузыря и прямой кишки. Возникают острая задержка мочи, запоры и примеси крови в каловых массах.

Проявления системного рецидива рака простаты определяются локализацией метастазов. Чаще всего страдает опорно-двигательный аппарат. При метастазах в кости (обычно в поясничный отдел позвоночника, реже в грудные позвонки, кости таза, бедренные кости и другие костные структуры) возникают боли в зоне поражения, при крупных очагах возможны патологические переломы. При поражении позвоночника наблюдаются неврологические расстройства. Наряду с вторичными очагами в костях при системном рецидиве рака простаты могут обнаруживаться метастазы в легкие, печень, почки и головной мозг.

Метастазы в легких проявляются болями в груди, кашлем и кровохарканьем. Поражение периферических отделов легких может протекать бессимптомно. Для рецидива рака простаты с метастазами в печень характерны боли, гепатомегалия и желтуха различной степени выраженности. Метастазирование в почки сопровождается болями в поясничной области, дизурией и гематурией. При метастатических опухолях мозга выявляются упорные головные боли, тошнота, рвота. Характер неврологических расстройств определяется локализацией метастатического рецидива рака простаты. На поздних стадиях наблюдаются истощение, гипертермия и симптомы раковой интоксикации.

Лабораторные симптомы рецидива рака простаты

В 1999 году было установлено, что рецидив злокачественной опухоли простаты обязательно сопровождается увеличением уровня ПСА (простатического специфического антигена). Это открытие изменило подход к диагностике заболевания и обусловило увеличение роли лабораторных исследований в процессе выявления рецидивов рака предстательной железы. Появилось новое понятие – биохимический рецидив рака простаты (ПСА-рецидив). Широкое внедрение лабораторных методов диагностики данной патологии позволило обеспечить раннюю диагностику рецидивных процессов и увеличить долю радикальных методов лечения.

Увеличение уровня ПСА может быть обусловлено как развитием рецидива рака простаты, так и наличием оставшихся нормальных клеток предстательной железы в области ложа удаленного органа. Дифференциальную диагностику локальных рецидивов рака простаты, системных процессов и увеличения уровня ПСА, обусловленного оставшимися клетками предстательной железы, осуществляют с учетом исходного уровня простатического специфического антигена, скорости его прироста и времени удвоения.

Установлено, что спустя 5 лет с момента выявления биохимического рецидива летальный исход наступает у 4%, спустя 15 лет – у 15% пациентов с биохимическим рецидивом рака простаты. Всего 15% больных погибает от прогрессирования заболевания, при этом средняя продолжительность периода между повышением уровня ПСА и наступлением смерти составляет 13 или более лет. Данная статистика указывает на существование подгруппы повышенного риска внутри группы пациентов с диагностированным биохимическим рецидивом рака простаты, однако определение критериев отбора лиц, входящих в эту подгруппу, пока представляет собой серьезную проблему.

Диагностика и лечение рецидива рака простаты

Наряду с определением ПСА в процессе диагностики рецидива рака простаты используют данные объективного осмотра и ректального исследования, результаты КТ, МРТ и УЗИ органов малого таза, биопсию ложа предстательной железы и зоны анастомоза. Для выявления системного рецидива рака простаты с поражением опорно-двигательного аппарата выполняют сцинтиграфию костей скелета. При отсутствии клинической симптоматики и уровне ПСА ниже 20 нг/мл УЗИ и КТ обычно не показывают каких-либо патологических изменений. Более достоверные результаты удается получить при использовании эндоректальной МРТ.

При проведении биопсии образец, содержащий злокачественные клетки, удается получить у 54% пациентов. При наличии пальпируемого либо определяемого на УЗИ рецидива рака простаты эффективность биопсии увеличивается до 80%. Для обнаружения метастазов в печени проводят УЗИ, КТ или МРТ печени. При рецидивах рака простаты с метастатическим поражением почек выполняют урографию, при очагах в легких – рентгенографию органов грудной клетки. При метастазах в головном мозге проводят неврологический осмотр, осуществляют КТ и МРТ головного мозга.

Тактику лечения определяют с учетом локализации, диаметра неоплазии и распространенности рецидива рака простаты. Обычно применяют радиотерапию и гормонотерапию (самостоятельно либо в сочетании с облучением). Оперативные методики при рецидиве рака простаты используют редко. Хирургические вмешательства обычно выполняют при небольших локальных процессах у молодых пациентов. В качестве перспективного метода терапии местных рецидивов рассматривают ультразвуковую абляцию. При отсутствии эффекта после применения лучевой терапии и гормонотерапии пациентам с системными рецидивами рака простаты назначают химиотерапию.

Статья написана по материалам сайтов: www.oncoforum.ru, medbe.ru, oprostatit.ru, www.uroweb.ru, www.krasotaimedicina.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector