Идеальное решение для диагностики рака простаты без биопсии

Биопсия простаты (взятие и исследование фрагмента ткани) – болезненная и недостаточно информативная процедура, ежегодно ее выполняют более чем миллиону мужчин по всему миру. В большинстве случаев рак не подтверждается.

Существуют другие диагностические процедуры, проведение которых менее затратно и болезненно, но которые способны помочь специалистам заподозрить рак простаты на самой ранней стадии.

Чаще всего обследование на наличие рака простаты начинается с анализа крови на ПСА (простат-специфический антиген). Повышенный уровень ПСА может говорить о вероятности заболевания простаты.

Определение уровня ПСА в сочетании с результатами пальцевого и ультразвукового ректального исследования могут помочь врачу заподозрить рак простаты.

Наиболее распространенный диагностический тест при подозрении на рак простаты – это биопсия: врач под контролем ультразвука небольшой иглой забирает участок ткани простаты, который потом исследуются под микроскопом на предмет наличия раковых клеток.

Биопсия способна не только показать наличие или отсутствие рака, но и определить его стадию.

Пациент должен поговорить с врачом, является ли биопсия простаты в данном случае необходимой или есть альтернатива.

Предпочтение биопсии лучше отдать в следующих случаях:

Уровень ПСА значительно выше нормы, простата при пальцевом исследовании резко увеличена.

Данные визуализирующих методов говорят о вероятности агрессивной форма рака.

Пациент находится в группе риска рака простаты.

Три альтернативы биопсии

Лабораторные методы диагностики

Существует ряд тестов, определяющих наличие в крови ферментов, синтезируемых раковыми клетками. Один из таких тестов – это анализ 4Kscore, относительно новый способ диагностики рака простаты. Он не заменяет собой биопсию, но он может «отсеять» тех, кому биопсия не нужна.

Метод определения ферментов в крови нельзя использовать в качестве единственного, он способен дополнить другие исследования.

Наблюдение в динамике

Чаще всего после обнаружения высоких цифр ПСА в крови врач сразу назначает биопсию простаты. Однако не менее важно знать, меняется ли ПСА со временем. Так, например, если уровень ПСА высокий, но не изменяется в течение определенного времени, то рака простаты, вероятнее всего, нет.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это метод визуализации, использующий магнитное поле и радиочастотные импульсы. Так же как и биопсия, МРТ может давать ложные результаты, но точность его составляет 98%.

Существуют разные варианты МРТ:

Диффузионная МРТ – оценка поглощения воды молекулами.

МРТ с контрастом – оценка кровотока в простате и вокруг нее.

Магнитно-резонансная спектроскопия – позволяет отличить рак от других причин увеличения простаты (например, инфекционных заболеваний).

Каждая методика МРТ имеет свои преимущества и недостатки. Оптимальным является сочетание двух разных методик, тогда картина станет более полной.

Преимущества и недостатки биопсии простаты

Биопсия простаты, как и любой другой метод исследования, имеет свои особенности.

Получение точной информации об агрессивности рака.

Подтверждение рака при наличии данных, позволяющих его заподозрить.

Возможность начать лечение сразу после биопсии.

Вопрос ранней диагностики рака простаты очень актуален, так как пятилетняя выживаемость при своевременном обнаружении и лечении составляет 99%.

Недостатки биопсии простаты

Дискомфорт. Забор материала для биопсии производится под местным обезболиванием, но в первые дни после процедуры возможны болевые ощущения.

Недостаточная информативность. Вероятность не найти рак при его наличии составляет примерно 20%. Также есть риск ложноположительных результатов. Это означает, что некоторым пациентам придется выполнить биопсию несколько раз.

Риск госпитализации. Инвазивность процедуры подразумевает вероятность осложнений, в первую очередь, инфекционных. Исследование 2011 года показало, что в течение 30 дней после биопсии простаты 6,9% мужчин были госпитализированы. Кроме того, существует риск кровотечения в течение первых дней после процедуры.

Факторы риска рака простаты

Повышенный уровень ПСА в крови является важным фактором риска рака простаты.

К другим факторам можно отнести:

отягощенная наследственность (наличие рака простаты у кровных родственников);

наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2;

наличие синдрома Линча (наследственного рака толстой кишки);

употребление в пищу красного мяса и молочных продуктов с высокой жирностью;

воспалительные заболевания простаты в анамнезе;

инфекции, передаваемые половым путем в анамнезе;

воздействие некоторых токсических химических веществ.

Некоторые исследования показывают, что вазэктомия также повышает риск развития рака простаты.

Какие вопросы задать врачу?

Ниже приведен список некоторых вопросов, с которыми можно обратиться к врачу, который назначил вам биопсию простаты.

Нахожусь ли я в группе риска рака простаты?

Какие существуют методы лечения рака простаты?

Есть ли другие, более точные и безопасные методы диагностики рака простаты?

Понадобится ли повторная биопсия?

Насколько повышен уровень ПСА в моей крови?

Каковы результаты пальцевого и ультразвукового ректального исследования простаты?

Диагноз «рак простаты» часто пугает пациентов, но на самом деле это заболевание поддается лечению и имеет благоприятный прогноз при раннем выявлении. Это вовсе не означает, что все мужчины должны подвергаться всевозможным диагностическим процедурам. Необходимо проконсультироваться с грамотным специалистом, который назначит наиболее подходящие методы.

Аминат Аджиева, портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru по материалам Medical News Today: Are there any alternatives to a prostate biopsy?

Содержание

Читать статьи по темам:

Читать также:

Скрининг на рак простаты бесполезен

Комитет по профилактике заболеваний при правительстве Канады выпустил рекомендации, в которых указывается на отсутствие необходимости проведения регулярного скрининга на рак предстательной железы.

Рак простаты унюхает электронный нос

«Электронный нос», который анализирует смесь газовых молекул, испаряющихся из образца мочи, позволяет обнаружить рак предстательной железы на ранней стадии. Кроме того, он способен отличать рак от доброкачественной гиперплазии простаты.

Проверка на рак простаты – деньги на ветер

Диагностика рака простаты: вдвое точнее?

Тест на простатоспецифический антиген в 40% случаев дает ложноположительные результаты. Новый тест, на наличие еще четырех белков, может позволить вдвое повысить надежность ранней диагностики рака простаты.

Проверь простату, брат!

Врачи, преувеличивая роль наследственности в развитии рака простаты, рекомендуют братьям больных мужчин проверить состояние предстательной железы и чаще выявляют болезнь на ранних стадиях.

Электронное СМИ зарегистрировано 12.03.2009

Берников Евгений Валериевич

Врач-уролог

Рак предстательной железы, диагностика без биопсии?

Все больше вопросов задают пациенты о возможности диагностики рака простаты без проведения биопсии органа, мотивируя современными достижениями научно-технического прогресса. Поиск и разработка новых неинвазивных методов диагностики идет во всех направлениях. Все знают про ПСА (простатспецифический антиген), но мало кто слышал про индекс здоровья простаты (PHI). Можно ли избежать биопсии простаты исследовав PHI?

Используя в практике неспецифичный маркер ПСА, мы научились диагностировать рак предстательной железы на ранних стадиях и оказывать своевременную помощь. Казалось бы, что нас не устраивает? Врачей не устраивает ряд моментов:

  • гипердиагностика раков, требующих динамического наблюдения, а не активного лечения
  • избыточное количество отрицательных биопсий (необязательных), как при первичной, так и повторной диагностике
  • динамический контроль за заболеванием после хирургического лечения
  • снижение качества жизни и недовольство пациентов, в основном из-за частых биопсий

Отсутствие четких критериев перед назначением биопсии предстательной железы, особенно у молодых пациентов с повышенным ПСА (2-10 нг/мл), диктует необходимость ее выполнения, что бы не пропустить рак. Ряд состояний предстательной железы так же могут повышать этот маркер (доброкачественная гиперплазия, хронический простатит), на долю отрицательных биопсий приходится > 60%. В виду неспецифичности ПСА не рассматривается уже как маркер №1 в диагностике рака простаты.

Это интересно:  Воздержание при простатите: приводит ли одно к другому, когда мужчине полезно отказаться от секса

Несмотря на то, что техника биопсии простаты отлажена и не доставляет неудобств в 98% случаев, переносимость последней все же индивидуальна, зависит от многих особенностей, и к сожалению, в ряде случаев может осложняться. Именно поэтому ведется активный поиск новых методов диагностики, который позволит более точно определять показания к биопсии органа, уменьшив как общее количество выплоняемых биопсий, так и непосредственно количество вколов при процедуре.

Одним из таких параметров является индекс здоровья простаты (PHI — prostatae health index) — параметр, который считается автоматически на анализаторе, используя показатели общего ПСА, свободного ПСА и [-2] про ПСА, который является наиболее чувствительной фракцией именно для рака простаты (рисунок). Для анализа необходимо сдать кровь из вены.

Инновация PHI заключается в определении более точной вероятности рака и соответственно АБСОЛЮТНЫХ показаний к биопсии.

Параметр «индекс здоровья простаты» позволяет ранжировать пациентов, и части из них предложить динамическое наблюдение с повторным обследованием через 6-12 месяцев вместо биопсии. Это справедливо так же при определении показаний к повторной биопсии или при наблюдении после хирургического лечения.

Каковы доказанные плюсы исследования параметра «Индекс здоровья простаты» :

  • высокая чувствительность и специфичность в отношении рака предстательной железы
  • высокая специфичность в отношении агрессивных, потенциально летальных форм рака
  • исключение «необязательных» биопсий простаты
  • исследование 5 показателей: общий ПСА, свободный ПСА, соотношение свободный/общий , [-2] про ПСА, индекс здоровья простаты

Пороговое значение 28,1 (калибровка ВОЗ) или 25,11 (калибровка Hybritech). Показатель ниже этих значений может определять выжидательную тактику наблюдения, выше — соответственно определяет большую вероятность рака простаты и обуславливает необходимость выполнения биопсии.

Применение метода. За рубежом давно активно используют этот параметр в первичной диагностике рака предстательной железы и мониторинге пациентов после лечения, в России его использование начато относительно недавно, в 2011 году на пилотном проекте эндемичного района по раку простаты в Казахстане, Чите, крупных онкологических центрах Москвы (ГКБ №50, институт имени Герцена, НИИ Урологии, НИИ имени Блохина). Первые достоверные результаты исследования доказывают явное преимущество параметра PHI в сравнении с ПСА, озвучены выше и опубликованы в научной литературе.

Резюмируя вышесказанное — PHI единственный параметр, позволяющий с наибольшей достоверностью указать на наличие рака предстательной железы, в том числе его агрессивныгх форм. Высокая чувствительность метода позволяет избавить пациента от так называемых «необязательных» биопсий простаты как при первичной диагностике, так и при наблюдении после лечения, тем самым уменьшая количество биопсий у каждого пациента.

Частый вопрос. Можно ли исследовав PHI исключить заболевание раком предстательной железы и полностью избежать биопсии предстательной железы? К сожалению пока нельзя, потому что только исследование ткани простаты под микроскопом, позволяет морфологу установить верный диагноз, а урологу в последующем определить лечение, которое показано пациенту согласно протоколам доказательной медицины . Во всех остальных случаях Вам к магам, экстрасенсам, бабкам и прочим альтернативным целителям.

Альтернативы биопсии простаты: 4 теста для определения риска рака предстательной железы

Получение определенного диагноза рака предстательной железы занимает несколько шагов. Вы можете заметить несколько симптомов, или идея может не появиться на вашем радаре, пока обычный скрининг-тест не даст ненормальных результатов. Если это уже произошло, это не всегда означает, что у вас рак предстательной железы.

Единственный способ подтвердить рак предстательной железы — это биопсия. Но можно исключить рак предстательной железы и устранить необходимость биопсии с помощью других скрининговых тестов, в том числе:

  • тест на прямой ректальный тест (DRE)
  • тест на специфический антиген предстательной железы (PSA)
  • трансректальный ультразвук (TRUS)
  • анализ мочи для определения вашей оценки Ми-простаты (MiPS) Продолжить чтение, чтобы узнать больше о тестировании на рак предстательной железы и когда может потребоваться биопсия.

Не достаточно ли теста на PSA?

С другой стороны, его значение как диагностического инструмента довольно ограничено. Высокие уровни ПСА могут быть признаком рака предстательной железы, но этого недостаточно, чтобы диагностировать болезнь с уверенностью. Это потому, что есть другие причины, по которым уровень ПСА может быть высоким, включая инфекцию мочевых путей и воспаление предстательной железы.

Подробнее: Уровни ПСА и рак предстательной железы »

Кроме того, один аномально высокий результат теста на ПСА не может сказать вам, является ли высокий уровень временным или со временем возрастает.

Низкие уровни ПСА не могут окончательно исключить рак предстательной железы. Дело в том, что тесты PSA могут приводить как к ложным срабатываниям, так и к ложным негативам.

Тесты на ПСА могут быть полезны во время и после лечения рака предстательной железы. Повышение уровней ПСА может свидетельствовать о том, что лечение неэффективно или наблюдается рецидив рака. Если ваши уровни ПСА снижаются, ваше текущее лечение, вероятно, выполняет свою работу.

Что делает цифровой ректальный экзамен?

В цифровом ректальном экзамене (DRE) врач вставляет перчаточный палец в вашу прямую кишку, чтобы почувствовать неровности предстательной железы. Это обычная часть обычного физического осмотра человека.

Ваш врач может выполнять DRE самостоятельно или с помощью теста PSA для рутинного скрининга. Это быстрый и простой тест. Хотя DRE может сигнализировать о проблеме, такой как увеличенная простата, она не может определить, связано ли это с раком предстательной железы.

Рак предстательной железы диагностирован в 15-25% случаев, когда аномальные находки на DRE приводят к биопсии.

Что такое бесплатный PSA?

Обычная проверка PSA измеряет общий уровень ПСА в крови. Но есть два типа ПСА. Связанный PSA прикрепляется к белку. Свободный PSA — нет. Свободный тест на ПСА нарушает результаты и дает вашему врачу соотношение. Мужчины с раком простаты имеют более низкий уровень свободного PSA, чем мужчины, у которых нет рака предстательной железы.

Это простой анализ крови, но среди врачей нет единого мнения о идеальном соотношении свободного и связанного СРП. Свободный тест на ПСА ценен тем, что он собирает больше информации, что может помочь в решении биопсии.

Само по себе бесплатный тест на ПСА не может подтвердить или исключить диагноз рака простаты.

Какова цель трансректального ультразвука (TRUS)?

Трансректальное УЗИ (TRUS) — это процедура, которая создает изображение простаты. Он обычно заказывается после аномального PSA и DRE. Для теста в прямую кишку вводится небольшой зонд. Затем зонд использует звуковые волны для создания изображения на экране компьютера.

Тест неудобен, но не болит. Это может быть сделано в офисе вашего врача или в амбулаторных условиях примерно через 10 минут. Это может помочь оценить размер предстательной железы и выявить аномалии, которые могут указывать на рак. Однако TRUS не может подтвердить диагноз рака предстательной железы.

TRUS также может использоваться для проведения биопсии.

Что такое оценка Ми-простаты (MiPS)?

Оценка MiPS помогает оценить ваш риск рака предстательной железы и агрессивного рака предстательной железы. Это обычно выполняется после того, как вы получили ненормальные результаты теста PSA и DRE.

Этот тест включает DRE, после чего вы получите образец мочи. Показатель Mi-простаты (MiPS) объединяет три маркера:

  • PCA3
  • TMPRSS2: ERG (T2: ERG)
  • PCA3 и T2: ERG — это гены, обнаруженные в моче. Для мужчин без рака предстательной железы редко бывает большое количество этих маркеров в моче. Чем выше ваши уровни, тем больше вероятность того, что у вас рак предстательной железы.

MiPS предоставляет больше информации, чем тест PSA. Это ценный инструмент оценки риска и может быть полезен при принятии решения о том, следует ли продолжать биопсию. Как и другие тесты, тест MiPS сам по себе не может подтвердить рак предстательной железы.

Инциденты По оценкам, более 161 000 мужчин в Соединенных Штатах обнаружат, что в этом году у них рак предстательной железы.

Единственный способ подтвердить рак предстательной железы — это биопсия, но у большинства мужчин, у которых биопсия простаты после скрининговых обследований не имеет рака.

Биопсия может проводиться в кабинете врача или в амбулаторной процедуре. Это не займет много времени, но это инвазивная процедура.Побочные эффекты могут включать:

болезненность или затрудненное мочеиспускание в течение нескольких дней после процедуры

  • небольшое количество крови в сперме, моче и кишечнике в течение нескольких дней до нескольких недель
  • инфекции, хотя вы Вам дадут антибиотики, чтобы снизить риск
  • Результаты

Даже если ваш врач возьмет несколько образцов тканей, все равно можно пропустить область, содержащую раковые клетки. Такая биопсия привела бы к ложноотрицательному результату. В зависимости от ваших других результатов теста ваш врач может захотеть продолжить повторные тесты на ПСА или другую биопсию.

Биопсия простаты, основанная на МРТ, может помочь врачам обнаружить подозрительную ткань и снизить вероятность ложноотрицательного результата.

Если у вас есть рак предстательной железы, отчет о патологии будет включать оценку Глисона от 2 до 10. Более низкое число означает, что рак медленно растет и с меньшей вероятностью распространяется.

Это интересно:  Зуд и жжение в области простаты и заднем проходе у мужчин

Тестирование изображений, такое как МРТ и сканирование костей, может помочь определить, распространился ли рак за пределы предстательной железы.

Биопсия — единственный способ подтвердить рак предстательной железы.

  • Результаты биопсии могут быть использованы для определения того, насколько быстро ваш рак может распространяться.
  • Против

Эта инвазивная процедура может иметь побочные эффекты, хотя большинство из них проясняется в течение нескольких дней до нескольких недель.

  • Ложные негативы возможны, поэтому вам могут потребоваться дополнительные тесты и биопсии.
  • РекламаРеклам

Outlook

Если вы решили не делать биопсию или если биопсия дает отрицательный результат, ваш врач может продолжать следить за вашим здоровьем, используя некоторые из этих тестов.

Если биопсия положительная, ваш прогноз зависит от многих факторов, таких как:

стадия при диагнозе

  • степень опухоли
  • независимо от того, является ли ваш рецидив
  • вашим возрастом
  • вашим общим здоровьем
  • как вы реагируете на различные виды лечения
  • Большинство мужчин, у которых рак предстательной железы не умирают от этого, однако, согласно Национальному институту рака.

Факторы риска развития рака предстательной железы

Когда дело доходит до определения наличия биопсии или нет, рассмотрите факторы риска, такие как возраст, раса и семейная история.

Ваш риск развития рака предстательной железы увеличивается с возрастом. Почти две трети случаев рака предстательной железы встречаются у мужчин старше 65 лет. В Соединенных Штатах рак предстательной железы также чаще встречается среди афро-американцев, чем кавказцев. Ваш риск удваивается, если у вас есть отец или брат с раком предстательной железы, и риск увеличивается, если у вас есть несколько родственников, у которых это было. Это особенно верно, если ваш родственник был молод во время их диагноза.

Обсудите с вашим врачом свои факторы риска и плюсы и минусы биопсии предстательной железы. Существует несколько способов скрининга на рак. Однако, если у вас были аномальные результаты испытаний и были связаны с раком предстательной железы, биопсия — единственный способ подтвердить диагноз.

Результаты биопсии простаты

Результаты гистопатологического исследования позволяют врачу не только подтвердить или исключить рак простаты, но и установить распространенность рака, стадию злокачественного процесса, выбрать тактику лечения и оценить прогноз заболевания. Урологу важно знать точное расположение и распространенность патологического процесса. Эта информация может помочь в принятии решения об объеме оперативного вмешательства на предстательной железе или же определить место биопсии для повторной сайт-специфической биопсии.

Патологические аспекты: число, локализация и длина столбиков ткани простаты Многочисленные исследования, проводимые в США и Европе, подтверждают факт того, что секстантная биопсия простаты нередко дает ложно-отрицательные результаты. Согласно рекомендациям европейской ассоциации урологов в настоящее время проводится биопсия не менее чем из 8 точек, дополнительно проводят забор столбиков ткани из обнаруженных при ультразвуковом исследовании гипоэхогенных зон, расположенных на периферии предстательной железы. Таким образом, при биопсии простаты получают 10 столбиков ткани (секстантная биопсия + по 2 столбика ткани с периферической зоны каждой стороны предстательной железы).

Длина и диаметр столбиков ткани важны для обеспечения достаточного количества биопсийного материала для гистопатологического исследования. Длина и диаметр кусочков ткани напрямую зависят от типа используемых игл и умений оперирующего уролога, тем не менее, минимальная длина столбика ткани должна составлять 15 мм, а диаметр — 2 мм.

Полученный при биопсии материал попадает в лабораторию для гистопатологического исследования. Согласно рекомендациям европейской ассоциации урологов, полученные кусочки ткани с разных участков простаты направляются в лабораторию в отдельных пробирках.

Биопсийный материал подвергается специальной обработке (фиксация, нарезка, окраска), после чего рассматривается врачом-гистологом под микроскопом.

Гистопатологическое исследование биопсийного материала

Результаты биопсии простаты должны быть недвусмысленными, т.е. четкими и ясными, и лаконичными. Из этого следует, что гистопатологическая номенклатура поражений простаты должна быть унифицирована. Такие термины и фразы как «железистая атипия», «возможно злокачественная», или «не исключено, что процесс доброкачественный» недопустимы при интерпретации результатов гистопатологического исследования. Большое значение для адекватного гистопатологического исследования имеет полнота и достаточность биопсийного материала. Не отвечающий требованиям считается такой образец, который содержит мало простатической эпителиальной ткани. Столбики ткани, в которых достаточное количество простатических эпителиальных структур, позволяют с высокой точностью отличить доброкачественное новообразование от злокачественного. Также необходимо знать, что некоторые доброкачественные новообразования могут имитировать карциному простаты. Учитывая вышеизложенное, европейской ассоциацией урологов были приняты следующие диагностические термины, используемые для интерпретации результатов биопсии предстательной железы:

  • Доброкачественное новообразование/отсутствие рака: сюда относятся такие патоморфологические находки как фибро-мышечная и железистая гиперплазия, различные формы атрофии, такие, например, как фокусы хронического (лимфоцитарного) воспаления.
  • Острое воспаление, отрицательный результат наличия злокачественного новообразования – характеризуется повреждением железистых структур, и может объяснять повышенный уровень простат-специфического антигена у пациента.
  • Хроническое гранулематозное воспаление, отрицательный результат на наличие злокачественного новообразования: характеризуется ксантогранулематозным воспалением. Такое состояние может вызывать стойкое повышение уровня простат-специфического антигена и давать ложно-положительный результат при ректальном пальцевом исследовании. Как правило, гранулематозное воспаление тканей простаты сопряжено с наличием в анамнезе факта БЦЖ –терапии рака мочевого пузыря (внутрипузырная терапия бациллой Кальметта-Герена – ослабленный штамм микобактерии туберкулеза).
  • Аденоз/атипическая аденоматозная гиперплазия, отрицательный результат на наличие злокачественного новообразования — как правило, это редкая находка в периферической зоне простаты, характеризующаяся скоплением мелких ацинусов, окруженных единичными базальными клетками.
  • Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН). ПИН может быть диагностирована только при гистологическом исследовании, не имеет специфических клинических проявлений, не вызывает повышения уровня простат-специфического антигена. Изначально выделяли ПИН низкой и высокой степени, в настоящее время принято выделять только ПИН высокой степени, так как диагноз ПИН низкой степени не имеет прогностической ценности для оценки риска рака простаты при повторной биопсии.

Биопсия в диагностике рака предстательной железы

Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы (БПЖ) под ультразвуковым наведением широко применяется во всем мире для диагностики рака простаты.

Показаниями к выполнению трансректальной биопсии простаты являются повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови, наличие участков, подозрительных на рак, при пальцевом ректальном исследовании, обнаружение гипоэхогенных зон в ткани предстательной железы (ПЖ) при ультрасонографии или сочетание вышеуказанных факторов.

В последние годы опубликовано достаточно много работ о роли новых методов визуализации при биопсии простаты — магнитно-резонансная томография (МРТ), допплерографии ПЖ, в том числе с введением контрастных препаратов, однако по-прежнему все данные об улучшении визуализации опухолей простаты и о возможности проведения биопсии с использованием новых технологий остаются в значительной степени экспериментальными.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) имеет две первичные задачи: во-первых, обеспечить возможность получения при биопсии простаты столбиков ткани достаточной длины из тех зон, откуда врач считает нужным; во-вторых — оценить объем и форму простаты, различных ее отделов и семенных пузырьков. Идентификация гипоэхогенных или патологически измененных участков в ткани простаты, несмотря на развитие методов и средств визуализации, имеет второстепенное значение.

За последние 25 лет показания к биопсии простаты изменились. Б настоящее время наиболее часто биопсия выполняется в связи с повышением уровня общего ПСА у пациентов с нормальным пальцевым ректальным исследованием (ПРИ). В то же время до 1991 г. изолированное повышение ПСА (>4 нг/мл) не являлось показанием к БПЖ. R. Roberts и соавт. проанализировали показания к биопсии простаты на протяжении 17 лет: в середине 80-х годов прошлого века изменения простаты по данным ПРИ имели место у 69% мужчин, которым проводились ТРУЗИ и биопсия простаты; в середине 90-х годов — у 45%. В те же сроки число пациентов с повышенным ПСА и неизмененной простатой по данным пальцевого ректального исследования возросло с 28 до 42%.

Общепризнано, что биопсия простаты должна выполняться под ультразвуковым контролем, и в настоящее время в подавляющем большинстве случаев биопсии предстательной железы выполняется трансректальным доступом. Имеется целый ряд научных работ, согласно которым диагностическая ценность этой методики биопсии выше по сравнению с биопсией под контролем пальца или трансперинеальным доступом.

Значение простатспецифического антигена и его форм при биопсии простаты

Прогностическая ценность уровня общего простатспецифического антигена крови зависит не только от его абсолютного значения, но и от возраста пациента. Считается, что при значении общего ПСА 10 нг/мл прогностическая ценность его составляет примерно 10, 25 и 50-60% соответственно. Согласно данным P. Carroll, среди мужчин с нормальным ПРИ и общим ПСА 4,1-10 нг/мл рак простаты также выявляется в 21-25% случаев. У больных с общим ПСА выше 4 нг/мл прогностическое значение его возрастает при наличии изменений предстательной железы по результатам пальцевого ректального исследования, Например, С. Bangma и соавт. сообщают о росте прогностической ценности значения общего ПСА 4 нг/мл у пациентов с нормальным и ненормальным ПРИ с 17 до 65%.

В последние годы с целью выявления более ранних и излечимых стадий рака простаты общепринятым стало снижение, «нормы» общего простатспецифического антигена до 2,5 нг/мл. Частота выявления аденокарциномы простаты у мужчин с общим ПСА 2,5-4 нг/мл составляет 22-27%. При этом чувствительность общего ПСА составляет 67-80%, а прогностическая ценность «22%.

Опухоли, обнаруживаемые у больных с низким значением ПСА, имеют более благоприятные морфологические характеристики, хотя встречается и экстрапростатический рост опухоли. Так, М. Sokoloff и соавт. проанализировали результаты радикальной простатэктомии (РПЭ) у 79 мужчин с ПСА 7, а у 20 имелся экстракапсулярный рост аденокарциномы.

Некоторыми авторами предлагалось определять связанный ПСА (сПСА) (complexed PSA, cPSA) при скрининге рака простаты. Вместе с тем число публикаций, посвященных оценке выявляемости рака предстательной железы (РПЖ) на основании определения сПСА, ограниченно. По данным М. Brawer и соавт., сПСА имел более высокую специфичность при диагностике РПЖ, чем общий ПСА или процент свободного ПСА (область ниже доверительного интервала — AUC — 0,772; 0,668 и 0,689 соответственно).

Ряд других исследований не подтвердил эти выводы. Теоретически, поскольку значение общего ПСА складывается из суммы свободного и связанного ПСА, ни один из показателей сам по себе не должен иметь большее прогностическое значение, чем два других. С практической точки зрения основная информация, получаемая при определении сПСА, — это то, насколько общий простатспецифический антиген выше связанного — умеренно или значительно. В 2009 г. определение сПСА в рутинной клинической практике широко не используется.

Определение плотности ПСА (ПСА-D) как фактора прогноза наличия рака при биопсии остается предметом дискуссии. С 1993 г. нормальным значением ПСА-D у пациентов с общим ПСА 4-10 нг/мл считалось значение 0,35 нг/мл в год показано проведение биопсии простаты.

Время удвоения простатспецифического антигена (ПСА-DT) применяется главным образом для прогнозирования течения рака простаты при его рецидиве после потенциально курабельного лечения. ПСА-DT рассчитывается по формуле ПСА-DT = 1 / ПСА-V х ПСА. Иными словами, этот показатель в значительно большей степени зависит от исходного значения ПСА, чем от скорости прироста.

Про-ПСА является частью свободного простатспецифического антигена и по некоторым данным может быть использован для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, а также для идентификации наиболее агрессивных форм аденокарциномы. Согласно Mikolajczyk и соавт.. у больных РПЖ про-ПСА составляет примерно 33% от свободного ПСА, а у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты — 25%. Клинические исследования ценности данного маркера также продолжаются.

Роль пальцевого ректального исследования при биопсии простаты

ПРИ остается важным составляющим обследования больных раком простаты в течение длительного времени, а изменения простаты при его проведении являются показанием к выполнению биопсии даже при значении общего ПСА 0,5 мл и 18% — объемом 0,26).

Если при первичной биопсии простаты выявлена высокая ПИН, во всех случаях показано выполнение повторного исследования независимо от уровня ПСА. Сроки проведения повторной биопсии у пациентов с ПИН ВС продолжают дискутироваться и составляют от 3-6 нед до 3-6 мес. Наличие тяжелой ПИН длительное время являлось показанием к повторной биопсии простаты, поскольку частота выявляемомти рака при повторной пункции составляла 40-50%.

В то же время в последние годы появилось мнение, что столь высокая выявляемость РПЖ при второй биопсии обусловлена тем, что ПИН была в основном обнаружена при секстантных исследованиях, а современные расширенные методики биопсии адекватно выявляют связанные с высокой ПИН случаи рака простаты уже при первичной биопсии. Существует не подтвержденное пока предположение, что в ближайшем будущем частота обнаружения рака простаты v пациентов с высокой ПИН после расширенной биопсии будет составлять всего 15-20%.

Вместе с тем АМП продолжает оставаться «маркером» рака простаты, свидетельствуя о том, что с высокой долей вероятности при первичной биопсии рак был пропущен (табл. 1.18).

Таблица 1.18. Риск выявления рака предстательной железы при повторной биопсии у пациентов с атипической мелкоацинарной пролиферацией при первой биопсии

Несомненно, что объем предстательной железы влияет на выявляемость рака простаты и на показания к повторной биопсии. При объеме ПЖ >45 мл и объеме переходной зоны >22,5 мл секстантной биопсии недостаточно во всех случаях. По данным М. Remzi. объем простаты >80 мл и переходной зоны >41 мл коррелирует с достаточно низкой выявляемостью карциномы простаты, позволяя отказаться от 7,1 и 10% повторных биопсий соответственно.

Для уточнения показаний к повторной биопсии простаты, позволяющей обнаружить рак не менее чем в 20% случаев, было предложено несколько номограмм, учитывающих наличие тяжелой ПИН, АМП, количество вколов и ряд других параметров.

Ряд авторов при определении показаний к повторной биопсии ориентируются на соотношение свободный/общий ПСА (менее 10-12%), скорость прироста ПСА (ПСА-V) и возраст пациента. Сроки повторного исследования у больных с отсутствием рака при первичной биопсии весьма вариабельны. По мнению Т. Prayer-Galetti, в подобной ситуации необходимо ориентироваться на уровень простатспецифического антигена через 6 или 12 мес. По данным J. Vanderkerken, при решении вопроса о повторной биопсии большое значение имеют снижение содержания свободного ПСА в крови, а также отрицательная динамика при ПРИ или трансректальном ультразвуковом исследовании.

При выявлении высокой ПИН в соответствии с Guidelines EAU повторная биопсия должна быть проведена в более ранние сроки. В то же время G. Lefkowitz и соавт. пришли к выводу, что у пациентов с высокой ПИН, выявленной при биопсии из 12 точек и не имеющих других клинических факторов высокого риска наличия рака простаты, выявляемость его при повторной биопсии низкая и ранняя повторная биопсия (в течение ближайших 6 нед) не оправданна.

D. Keetch и соавт. повторяли биопсию простаты пациентам с ПСА >4 нг/мл или изменениями простаты по данным ПРИ или ТРУЗИ. Выявляемость рака простаты при второй биопсии составила 19%, при третьей — 8%, при четвертой и более — 7%. В. Zackrisson и соавт. проследили группу пациентов, перенесших не менее 5 биопсий.

Таблица 1.19. Выявляемость рака предстательной железы при повторных биопсиях, %

При анализе результатов 4 биопсий рак простаты был обнаружен у 22, 10, 5 и 4% больных соответственно. Всем пациентам была выполнена позадилонная радикальная простатэктомия (ПРП). Степень дифференцировки опухоли по Глисону и объем опухоли существенно не отличались при первой и второй биопсиях, в то время как опухоли, диагностированные при третьем и четвертом исследованиях, имели меньшую степень злокачественности, реже были мультифокальными и чаще локализованными. Авторы сделали вывод о том, что третья и четвертая биопсии показаны отдельным пациентам из группы высокого риска наличия РПЖ.

Данные о более благоприятном прогнозе течения опухолей, выявленных при повторной биопсии простаты у пациентов, перенесших впоследствии РПЭ, подтверждаются и другими авторами.

Биопсия переходной зоны простаты также наиболее часто выполняется именно при повторном исследовании. Показаниями для пункции переходной зоны при негативном первичном секстантном исследовании считаются рост уровня ПСА и наличие переходной зоны большого объема по данным трансректального ультразвукового исследования. Вместе с тем, по мнению К. Fink и соавт., биопсия нереходной зоны показана только после нескольких негативных биопсий.

При проведении повторной биопсии простаты ряд авторов описали так называемые сатурационные биопсии, или биопсии из большого количества точек. Так, при повторной пункции из 24 точек у пациентов с негативной секстантной биопсией в анамнезе частота выявляемости рака простаты составляет от 25 до 34%.

Для улучшения выявляемости рака предстательной железы как первичную, так и повторную биопсию простаты целесообразно выполнять по расширенной схеме. Классическая секстантная биопсия не позволяет адекватно диагностировать локализованные формы карциномы простаты.

Оптимизация выявляемости рака простаты достигается путем сочетания секстантной схемы с латеральными биопсиями, направленными в постеролатеральную и апикальную зоны предстательной железы. Биопсия переходной зоны простаты показана при повторном (чаще всего при третьем или четвертом) исследовании.

ПИН ВС и атипическая мелкоацинарная пролиферация остаются факторами риска выявления рака простаты при повторной биопсии.

Третья, четвертая и т.д. биопсии простаты показаны при наличии факторов высокого риска обнаружения РПЖ: высокой ПИН, роста уровня общего ПСА, снижения соотношения свободный/общий ПСА, повышенной скорости прироста простатспецифического антигена, а также при выявлении атипических желез в предшествующих исследованиях.

Опухоли, выявляемые при повторной биопсии простаты, имеют более благоприятные клинические и морфологические характеристики, однако большинство из них клинически значимы. Для улучшения переносимости биопсии пациентами целесообразно использование местной анестезии. При повторной биопсии простаты инфильтрационная анестезия оказывается наиболее эффективной.

Число серьезных осложнений биопсии простаты невелико, что позволяет широко выполнять ее в амбулаторных условиях. Знание врачом и пациентом возможных осложнений позволяет предпринять эффективные меры по их профилактике и устранению.

Несмотря на значительное число печатных работ, посвященных повторной биопсии простаты, четких Guidelines в этой области пока не существует, и зачастую решения по каждому конкретному пациенту принимаются индивидуально.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Статья написана по материалам сайтов: www.vechnayamolodost.ru, bernikov.eu, ru.lifehealthdoctor.com, 03uro.ru, medbe.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий