Эффективность и оправданность использования экстрактивных веществ при раке простаты

Олег Борисович Карякин
Д.м.н. проф. зав. отделением лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний МРНЦ РАМН (Обнинск)
Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Целесообразность применения гормоно-лучевой терапии доказана крупными международными исследованиями.

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. По экспертным оценкам, в России в 2008 г. 9,7% заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужского населения пришлось на долю РПЖ.

На сегодняшний день применяются оперативное, медикаментозное и лучевое лечение РПЖ. Между тем данные последних лет, полученные по результатам крупных международных клинических исследований, свидетельствуют опреимуществах комбинированного гормонолучевого лечения у больных РПЖ с неблагоприятным прогнозом. Подробнее об этом методе лечения мы решили узнать у Олега Борисовича Карякина, проф. д.м.н. зав. отделением лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний Медицинского радиологического научного центра РАМН.

– Олег Борисович, эффективность лучевой терапии (ЛТ) как метода лечения РПЖ у специалистов не вызывает сомнений. Но как часто бывают случаи, когда только одного местного лечения недостаточно для получения длительной ремиссии? Чем обусловлена целесообразность применения гормональных препаратов в этом случае?

– Начну с того, что РПЖ относится к опухолям, которые чувствительны к ЛТ. Если при других локализациях, например при раке мочевого пузыря, этот метод может быть паллиативным, то в данном случае он достаточно эффективен и сравним с хирургией для больных с I, II идаже III стадией. Как известно, основные критерии в онкологии – это 5-летняя выживаемость и качество жизни пациента. Так вот, если говорить о 5-летней выживаемости, то по эффективности дистанционная ЛТ сравнима с хирургическим вмешательством, но после 5 лет наблюдения преимущество на стороне хирургии. Разница между ними заключается в том, что при ЛТ облучаются и предстательная железа, и лимфатические узлы (ЛУ), и окружающие органы, тогда как при хирургическом вмешательстве полностью удаляются предстательная железа, семенные пузырьки и окружающая клетчатка. Объем удаления ЛУ, в которых могут быть метастазы, определяется хирургом до или во время операции, что также влияет накачество жизни и результаты лечения. Помимо этого проводится гистологическое исследование удаленной ткани, в процессе которого выявляются «находки», которые невозможно обнаружить до операции или проведения ЛТ: проникновение опухоли за капсулу органа (видно только под микроскопом), прорастание в семенные пузырьки, микрометастазы. Методы лучевой диагностики, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, сделать это не позволяют. А это крайне важно для последующего лечения, подбора соответствующей тактики.

В последнее время онкоурологи стали широко использовать метод гормоно-лучевой терапии (ГЛТ), и для этого есть все основания. Статистика такова: оперативному вмешательству ввиду поздней диагностики в нашей стране могут подвергаться порядка 20–25% пациентов, находящихся в I, II, или начале III стадии онкозаболевания. У остальных пациентов (40–60%) опухоль уже вышла за пределы органа или имеются отсевы – макроили микрометастазы. Таким больным показана только ЛТ в сочетании с гормональной терапией (ГТ).

ЛТ – локальный метод, при котором определяется мишень для облучения: только ли предстательная железа, либо это будет расширенное поле с захватом всех ЛУ таза. Эту и другие задачи клиницист ставит радиологу для получения максимального терапевтического эффекта. Комбинация ЛТ и ГТ, как правило, показана для пациентов с местно-распространенным раком. У больных II, III, IV стадии РПЖ количество метастазов, которые мы, клиницисты, не видим, может соответственно возрастать, а такая комбинация создает некую пространственную кооперацию. С помощью ЛТ осуществляется местное лечение, а гормоны, в свою очередь, действуют на весь организм, на отсев всех злокачественных клеток, где бы они ни находились. Таким образом, обеспечивается общее и местное воздействие. В этом и состоит усиливающий эффект ГЛТ.

– Какова доказательная база применения ГЛТ? Какие исследования ГЛТ были, на Ваш взгляд, наиболее убедительными?

– Целесообразность применения ГЛТ объяснена и доказана рядом крупных международных клинических исследований. По сути, все основные исследования адъювантного применения аналогов лютеинизирующего гормона – рилизинг-гормона (ЛГРГ) после ЛТ проводились Европейской организацией по лечению иисследованию рака (EORTC) и Радиологической онкологической группой (RTOG) в 90-х годах прошлого века с использованием гозерелина. Достаточно убедительным по своему масштабу является исследование RTOG, которое включало 977 больных РПЖ в III и IV стадии. Пациентам назначали ГТ и ЛТ. В качестве ГТ использовался Золадекс (МН гозерелин). ЛТ назначалась в дозе 60–65 Гр. Исследование доказало преимущество комбинированной ГЛТ посравнению с ЛТ.

Эффективность ГЛТ также была подтверждена протоколами исследования RTOG 9202, в котором участвовало около 1500 больных. Статистически достоверные преимущества были выявлены в группе пациентов, получавших дистанционную ЛТ с длительной ГТ до, во время и на протяжении последующих 2 лет после окончания ЛТ. Отмечено улучшение показателей местного контроля над заболеванием, частоты прогрессирования и увеличения безрецидивной выживаемости по сравнению с больными, которым проводили дистанционную ЛТ и ГТ.

Применение антиандрогенов после ЛТ хорошо обосновано и в самом крупном мультицентровом плацебо-контролируемом исследовании раннего РПЖ по программе ЕРС, в котором пациенты после облучения получали бикалутамид как добавление к хирургическому вмешательству или после ЛТ. В одной группе пациентам оказывали исключительно хирургическую помощь, в другой добавляли препарат Касодекс (бикалутамид) в дозе 150 мг. В ходе исследования было доказано, что применение Касодекса после хирургического лечения илипосле ЛТ приводит к лучшим результатам иговорит в пользу комбинированного лечения для больных ранним РПЖ, которым было проведено радикальное лечение.

– А что Вы можете сказать о риске рецидивов при разных методах лечения РПЖ? Снижался ли он при их сочетании с ГТ?

– Конечно, любой метод терапии в онкологии не исключает рецидива болезни. Этот риск есть и будет, потому что все ныне существующие методы лечения рака неспецифичны по отношению к причине возникновения злокачественного образования. Основные 3 метода лечения: хирургический, ЛТ и химиотерапия (или ГТ) не направлены на причину появления рака, на те молекулярные изменения, которые возникают в клетках опухоли вследствие генетических нарушений либо воздействия внешних факторов. Поэтому рецидив вполне возможен. Другая причина его возникновения связана с сегодняшним уровнем диагностики, который, к сожалению, не позволяет с достаточной точностью выявить изменения, происходящие в организме человека и определить стадию заболевания. В результате процент ошибок по местному распространению РПЖ достигает 30%. Возможны неточности и при патологии в ЛУ. Неверно определенная стадия, в свою очередь, приводит к неправильно построенной тактике лечения и возможности рецидива. Не исключена его возможность и при использовании ГЛТ. Если говорить о биохимическом рецидиве, то следует напомнить, что контролем эффективности лечения РПЖ помимо обычных рентгенологических методов исследования крови, является исследование маркера ПСА простатспецифического антигена (гликопротеина), который обнаруживается в экскреторных протоках простаты. Все мужчины в возрасте 40–50 лет должны не только знать об этом маркере, но и регулярно сдавать анализ для определения его уровня в крови. Превышение нормы, составляющей 4 нг/мл, должно вызвать подозрение на появление злокачественного новообразования в предстательной железе, потребовать консультации уролога и проведения дифференциальной диагнстики.

Если после проведения ГЛТ уровень ПСА снижается, например с 30–35 до 1 нг/мл, то это считается очень хорошим результатом, и вероятность рецидива и дальнейшего развития болезни у такого пациента невелика. Если же снижение не столь существенное – до 10 нг/мл, то это говорит о том, что с помощью ГЛТ не удалось добиться необходимого клинического эффекта и можно ожидать прогрессирования болезни.

Исходя из протокола RTOG 8610, 10-летняя выживаемость больных РПЖ была достигнута в том случае, когда ГТ сочетали с ЛТ. При проведении комбинированной терапии безрецидивная выживаемость также была выше. В протоколе EORTC 22863, включавшем 415 больных, также использовалась дистанционно-лучевая терапия, а из гормональных препаратов Золадекс, 1 раз в 4 нед с первого дня начала дистанционно-лучевой терапии и в последующем напротяжении 3 лет. За период наблюдения, равный 9,1 года, показатели общей выживаемости составили 58% при комбинированном лечении и 39% – при только ЛТ. Эти различия достоверны.

– Олег Борисович, в вашем отделении проводится анализ результатов ГЛТ. Вы готовы ими поделиться?

– Да, наша клиника участвует в многоцентровых исследованиях с 1994 г. в первую очередь в протоколах EORTC. Ранее я был ответственным за эту работу по России и привлекал к ней другие клиники. Мы накопили достаточный опыт, а сейчас работаем и с другими компаниями и исследовательскими группами по тем протокольным исследованиям. Для нас важно принять участие в разработке новых технологий и потом, возможно, внедрить их в России и, конечно, приобрести новые знания.

В настоящее время в нашем отделении уже накоплен значительный опыт по проведению ГЛТ. Сейчас готовится диссертация одного из аспирантов. Думаю, что в ближайшие несколько месяцев мы сможем опубликовать эти материалы в широкой печати.

Но уже эти предварительные данные показывают достаточно высокую эффективность сочетания ГТ и ЛТ у больных с локализованным и местно-распространенным раком.

– Какие основные проблемы, по Вашему мнению, стоят сейчас перед онкоурологами-радиологами? Что, на Ваш взгляд, необходимо предпринять для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам, получающим лечение в радиологических центрах?

– В настоящее время онкологические больные лечатся как в крупных онкологических центрах, так и в областных онкодиспансерах. которые, к сожалению, не всегда оснащены хорошей радиотерапевтической аппаратурой. Да и радиологические центры по оснащенности также заметно отстают от европейских центров. Поэтому во многих российских онкоцентрах не применяют современную ГЛТ, а назначают лишь ГТ, что совершенно не оправдано инегативно влияет на результаты лечения.

Наряду с оснащенностью радиологических центров и онкодиспансеров необходимым оборудованием не менее остро стоит вопрос о подготовке высококвалифицированных кадров, поскольку радиологическое лечение весьма опасно при его неправильном применении: при ошибке планирования либо ошибки в дозиметрии могут возникнуть достаточно серьезные осложнения. Замечу, что у нас есть отделение лучевых повреждений, где лечатся пациенты, имеющие очень серьезные повреждения после ЛТ.

Что касается лекарственного обеспечения, то оно сегодня также является большой проблемой. Больной по окончании лечения в центре должен получать поддерживающую ГТ по месту жительства, но не всегда эти препараты есть в наличии и покрываются программой дополнительного лекарственного обеспечения. Больные, которые не могут их приобрести из-за отсутствия личных средств, оказываются недолеченными.

Конечно, проблемы есть как в онкоурологии, так и во всей российской медицине. Но наша задача – сделать их минимальными, чтобы организационные вопросы не отражались на здоровье пациентов.

Содержание

Это интересно:  Виферон при простатите - назначение, состав, эффективность

Профилактика рака предстательной железы: современное состояние проблемы

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак предстательной железы, ПростаДоз

По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость раком предстательной железы, который называют «онкологической бомбой замедленного действия», устойчиво растет во всем мире (приблизительно на 3% в год). В нашей стране в структуре онкологической заболеваемости рак предстательной железы занимает третье место после злокачественных новообразований легкого и желудка. До 40% мужчин в возрасте от 60 до 70 лет и 70% мужчин старше 80 лет страдают раком простаты. При этом примерно половина пациентов обращаются к врачу уже с заболеванием в запущенной стадии и наличием метастазов [1].

Причины возникновения рака простаты многообразны и окончательно не выяснены. Однако можно выделить некоторые молекулярные механизмы патогенеза данного заболевания.

Во-первых, в трансформированных клетках простаты наблюдаются многочисленные изменения экспрессии (синтеза) генов, которые контролируют пролиферацию. Так, регистрируется повышенный уровень образования факторов роста и их рецепторов, активируются сигнальные каскады, ассоциированные с андрогенными рецепторами и рецепторами эстрогенов, повышается активность эмбриональных сигнальных путей, характерных для стволовых клеток. Все эти компоненты придают трансформированным клеткам простаты агрессивные свойства, стимулируют их пролиферацию, миграцию и метастатическую активность [2–5].

Во-вторых, в простатических клетках, вставших на путь злокачественного перерождения, нарушена экспрессия генов и белков, контролирующих апоптоз (данный механизм обеспечивает выживание опухолевых клеток, развитие резистентности к химиотерапевтическим препаратам) [6].

В-третьих, есть данные, раскрывающие роль генетических мутаций и эпигенетических факторов в возникновении рака предстательной железы, а также сигнальных белков, ответственных за более поздние стадии канцерогенеза, – опухолевый неоангиогенез (новообразование сосудов, снабжающих растущую опухоль кислородом и питательными веществами и отвечающих за инвазию).

Классические представления о механизмах канцерогенеза простаты базируются на ключевой роли андрогенных рецепторов, которые рассматривались в качестве единственного фактора в развитии опухоли простаты и, как следствие, основной лекарственной мишени. Именно на блокирование андрогенных рецепторов должно быть направлено действие лекарственных препаратов. Действительно, андрогены и андрогенные рецепторы являются ключевыми элементами развития рака простаты, поэтому андрогенная блокада остается терапией выбора при диссеминированном раке простаты уже многие десятилетия. Андрогенная блокада примерно в 80% случаев приводит к успеху – подавляется клеточная пролиферация и индуцируется апоптоз. Однако спустя 12–18 (максимум 36) месяцев у пациентов наблюдается рецидив заболевания и развивается гормональная резистентность.

Таким образом, все существующие подходы к лечению действенны лишь у пациентов с локализованными гормонзависимыми формами опухолей. В случае прогрессии заболевания, развития метастазов и появления гормонрефрактерности все проводимые мероприятия становятся неэффективными. Прогрессирование рака простаты на фоне гормональной терапии – главная проблема современной онкоурологии.

Один из способов решения данной проблемы состоит в применении таргетной противоопухолевой терапии, избирательно направленной на коррекцию ключевых звеньев процесса опухолеобразования. Появление противоопухолевых препаратов направленного (таргетного) действия стало возможным только после установления и всестороннего изучения молекулярных механизмов канцерогенеза. Что отличает раковую клетку от нормальной? Для опухолевых клеток характерны патологический клеточный рост и неоангиогенез, нарушение апоптоза, способность к инвазии и метастазированию. В настоящее время к этим признакам добавляется воспалительный компонент (неинфекционное «асептическое» воспаление из-за активации провоспалительных сигнальных каскадов в клетках с аномально высокой пролиферацией) и наличие особой категории недифференцированных опухолевых клеток (родоначальники и своеобразный резервный пул растущей злокачественной опухоли). Главными мишенями таргетных противоопухолевых препаратов, избирательно поражающих трансформированные клетки, являются ключевые белковые молекулы – участники вышеперечисленных биологических процессов, а также некоторые гены (онкогены, опухоль-супрессорные гены) и ферменты, участвующие в клеточной трансформации.

В трансформированной клетке нарушен не один, а несколько регуляторных молекулярных механизмов, что позволяет ей избежать программируемой клеточной гибели – апоптоза – и дает начало зарождающейся опухоли [7]. В этой связи терапия направленного действия при раке простаты эффективна только, если «бьет» одновременно по нескольким, минимум трем-четырем молекулярным мишеням («мультифокальная», или «мультимолекулярная», таргетная терапия). Иначе говоря, пациент принимает три-четыре препарата, которые влияют на разные звенья канцерогенеза: подавляют пролиферацию, усиливают апоптоз опухолевых клеток, блокируют опухолевый неоангиогенез. Однако наряду с эффективностью комбинированная химиотерапия характеризуется повышенной токсичностью.

Рассмотрим клинический случай. У пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы при пальцевом исследовании был обнаружен небольшой узел в предстательной железе. На ультразвуковом исследовании простаты определен гипоэхогенный участок. Уровень простатического специфического антигена – 5,8 нг/мл. При биопсии простаты злокачественных клеток не выявлено. Мужчине был рекомендован повторный осмотр через три месяца. С одной стороны, это еще не патологический процесс, который требует оперативного лечения, с другой стороны, такое состояние – уже не норма. С точки зрения врача эта тактика называется наблюдение, с точки зрения пациента – мучительное ожидание, с точки зрения фармакотерапии – терапевтический вакуум. Можно ли как-то повлиять на изменения в предстательной железе на данном этапе? В клинических рекомендациях по лечению рака простаты Европейской ассоциации урологов (2015) указано, что «в настоящее время нельзя дать четких рекомендаций по профилактическим мероприятиям из-за отсутствия убедительных данных» [1]. Так можно ли что-то предпринять?

Рак предстательной железы относится к так называемым хроническим опухолям, для которых характерны высокая частота возникновения и медленный рост [8]. Путь от здоровой ткани до клинически и патологически значимого онкологического процесса, которому предшествует состояние простатической интраэпителиальной неоплазии низкой и высокой степени в предстательной железе, может занимать 20–30 лет.

На сегодняшний день имеются экспериментальные и клинические исследования, показывающие возможность влияния на процессы опухолевого роста. Главные надежды в предотвращении развития рака предстательной железы связывают с активной онкохимиопрофилактикой и ранней доклинической диагностикой опухоли.

Ключевые моменты, которые лежат в основе химиопрофилактики рака, можно определить следующим образом. Во-первых, рак может быть контролируемым и управляемым, но только на ранних стадиях формирования опухоли, когда процессы клеточной трансформации не приняли необратимого характера. Во-вторых, негативный сигнал, который подталкивает зарождающийся опухолевый клон к безудержному росту, можно прервать.

К химиопрофилактике относят использование синтетических или натуральных фармакологических агентов, способных замедлить скорость развития опухолевого процесса, обратить его или полностью подавить [9, 10].

В качестве химиопрофилактических агентов рака рассматриваются такие препараты, как ингибиторы 5-альфа-редуктазы, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, нестероидные противовоспалительные средства, альфа-1-адреноблокаторы.

При этом лишь для ингибиторов 5-альфа-редуктазы имеются убедительные данные о способности тормозить канцерогенез в предстательной железе [11, 12]. Однако детальный анализ результатов крупномасштабных клинических исследований выявил у ингибиторов 5-альфа-редуктазы ряд серьезных побочных действий. Соотношение «риск/польза» для ингибиторов 5-альфа-редуктазы ставит под сомнение возможность их применения у вполне здоровых мужчин с целью химиопрофилактики рака предстательной железы [13].

Не оправдались надежды на применение в качестве химиопрофилактики рака предстательной железы цинка, селена, витаминов Е, С, А [14, 15].

Индолы и флавоноиды в химиопрофилактике рака предстательной железы

Все больше специалистов начинают исследовать возможности использования в химиопрофилактике рака препаратов на основе веществ природного происхождения, обладающих способностью тормозить канцерогенез в предстательной железе [16, 17]. Следует отметить преимущества таких препаратов. Во-первых, это отсутствие токсичности и, следовательно, возможность их длительного применения (онкохимиопрофилактика подразумевает долгосрочные, иногда пожизненные курсы). Во-вторых, множественная противоопухолевая активность (то есть воздействие одновременно на несколько ключевых звеньев процесса канцерогенеза).

Два наиболее известных вещества – индол-3-карбинол (indole-3-carbinol) и эпигаллокатехин-3-галлат (epigallocatechin-3-gallate).

Индол-3-карбинол, который в большом количестве содержится в овощах семейства кресто­цветных: белокочанной, цветной, брюссельской капусте, брокколи, – относится к мощным онко­протекторам. Он модулирует метаболизм эстрогенов в печени, уменьшая долю канцерогенных метаболитов. Кроме того, индол-3-карбинол блокирует биохимическую активность альфа-рецепторов для эстрогена в эпителиальных и опухолевых клетках и клеточный цикл опухолевых клеток, обеспечивая мощную антиоксидантную защиту и способствуя апоптозу.

Эпигаллокатехин-3-галлат – флавоноид, содержащийся в зеленом чае, самый активный из четырех основных чайных катехинов антиоксидант: в 100 раз более эффективный, чем витамин С, и в 25 раз более действенный, чем витамин Е. Предполагается, что результатом значительной антиоксидантной активности является защита клеток от поражения свободными радикалами, индуцируемыми различными канцерогенными воздействиями. Можно сказать, что употребление зеленого чая уменьшает количество свободных радикалов в организме человека, в определенной мере предотвращая возникновение рака, включая рак легкого, простаты и молочной железы [18, 19]. Отмечено, что в странах, где население традиционно употребляет зеленый чай в больших количествах, самый низкий уровень заболеваемости раком предстательной железы. Зарубежные исследования, в частности клиническое наблюдение, проведенное в трех научных центрах Италии [20, 21], подтвердили высокую эффективность катехинов зеленого чая в профилактике развития рака предстательной железы.

Идентифицировано большое число биологически активных молекулярных мишеней, ингибируемых индол-3-карбинолом и эпигаллокатехин-3-галлатом и опосредующих все патогенетические звенья злокачественного роста. Противоопухолевая активность индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата установлена в отношении предопухолевых и опухолевых заболеваний различных органов и тканей.

Противоопухолевая активность индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата проявляется независимо от гормонального статуса (наличия гормональных рецепторов) клеток-мишеней. Способность индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата оказывать противоопухолевый эффект в отношении трансформированных клеток простаты сегодня доказана не только в лабораторных экспериментах, но и в рандомизированных клинических исследованиях [20, 21].

Источником индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата может послужить биологически активная добавка ПростаДоз. В состав ПростаДоза также входят экстракт плодов карликовой пальмы, витамин Е, цинк, селен. ПростаДоз практически не имеет противопоказаний, не оказывает токсического воздействия на организм даже при длительном применении и не вызывает осложнений. Применение ПростаДоза в качестве химиопрофилактического и терапевтического средства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, интраэпителиальной неоплазии простаты, а также в качестве безопасного негормонального лекарственного средства для первичной и вторичной химиопрофилактики рака предстательной железы имеет основания и требует дальнейшего изучения.

Рак простаты

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Радикальная простатэктомия

2. Лапароскопическая радикальная простатэктомия

1. Активное наблюдение

III. Малоинвазивные методы лечения:

2. высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

IV. Лучевая терапия

Активное наблюдение пациентов с локализованным раком простаты предполагает регулярное тщательное обследование и определение уровня ПСА (к примеру, однократно в течение 3 мес) без проведения какого-либо лечения до тех пор, пока не возникнут симптомы заболевания или значение ПСА не превысит определённый уровень.

• клинически локализованный РПЖ (Т1–Т2);

• индекс Глисона £ 7;

• уровень ПСА 3 и более 80 см 3 )

· перенесённые ранее операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия).

Эти факторы затрудняют выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных осложнений.

В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты лапароскопической простатэктомии. Однако предварительные результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 98,6 и 99,1%, 3-летняя безрецидивная — 90,5%.

Сравнение пациентов, которым проводили лапароскопическую радикальную простатэктомию (ЛРПЭ) по сравнению с теми, которым проводили открытую радикальную простатэктомию (РПЭ):

• более короткий срок госпитализации;

• меньшее число осложнений со стороны дыхательной и других систем, а также стриктур уретры и анастомоза;

Это интересно:  Противопоказания при простатите у мужчин: что нельзя делать при воспалении простаты

• одинаковая необходимость в использовании после операции адъювантной терапии;

• меньшее число осложнений со стороны мочеполовой системы, ниже частота недержания мочи и эректильной дисфункции.

Этапы лапароскопической радикальной простатэктомии.

1. Расположение троакаров при лапароскопической радикальной простатектомии.

2. Образование рабочего пространства для лапароскопической екстраперитонеальной простатектомии с помощью баллонного дилятатора.

3. Рассечение внутренней тазовой фасции.

4. Наложение лигатур на дорзальный венозный комплекс

5. Отсечение простаты с семенными пузырьками от мочевого пузыря.

6. Рассечение фасции Доненвилля, выполняется «холодным» путем и с крайней осторожностью,

чтобы избежать травмирования прямой кишки

7. Для нервосберегающего пересечения латеральных ножек используют специальные клипсы

8. Пересечение уретры и дессекция верхушки простаты с использованием «холодных» ножниц.

9. Наложение анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря

Открытая радикальная простатэктомия

Для выполнения открытой РПЭ используют две разновидности оперативных доступов — позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хирургических краёв.

Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога (основан на его опыте).

Альтернативные методы лечения рака простаты

Наиболее распространённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака простаты:

· высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

Метод основан на замораживании, которое вызывает клеточную смерть за счет:

• дегидратации, приводящей к денатурации белков;

• прямого разрыва клеточных мембран кристаллами льда;

• сосудистого стаза и образования микротромбов, что приводит к нарушению микроциркуляции с развитием ишемии;

Для замораживания ПЖ в нее устанавливают 12–15 криозондов размера 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят термосенсоры в область наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. Под ТРУЗИ-контролем проводят 2 цикла замораживания-оттаивания, за счет чего температура в середине ПЖ и на уровне СНП снижается до — 40 °C.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) представляет собой сфокусированные ультразвуковые волны, испускаемые преобразователем, которые вызывают повреждение ткани за счет механического и термического эффекта, а также эффекта кавитации [16]. Цель HIFU-терапии – повысить температуру ткани опухоли выше 65 °C, чтобы произошло ее разрушение посредством достижения коагуляционного некроза.

Радикальная лучевая терапия

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ) – это «золотой стандарт», но в начале 3-го тысячелетия ЛТ с модуляцией интенсивности (ЛТМИ), как усовершенствованная форма 3D-КЛТ, постепенно занимает свои позиции в высокотехнологичных центрах.

Анатомическая информация, полученная при сканировании пациента в положении, в котором проводится лечение, передается в программу 3-мерного планирования, которая позволяет визуализировать клинический объем облучения и затем добавить вокруг него безопасный отступ. Во время облучения многолепестковый коллиматор автоматически, а в случае ЛТМИ непрерывно, корректирует контуры поля облучения, регистрируемые лучами. Контролирование поля облучения в режиме реального времени при помощи лучевой визуализации позволяет сравнивать облучаемое и смоделированное поля и производить корректировку отклонений, если они превышают 5 мм. 3D-КЛТ повышает эффективность местного лечения благодаря эскалации дозы без увеличения риска развития осложнений.

Для ЛТМИ можно также использовать линейный ускоритель, оснащенный самым современным многолепестковым коллиматором и специальным программным обеспечением. Движение лепестков во время облучения позволяет более сложно распределять подводимую дозу в поле облучения и получать вогнутые изодозные кривые, что особенно необходимо для уменьшения лучевой нагрузки на прямую кишку.

Трансперинеальная брахитерапия – это безопасный и эффективный метод лечения, который в основном требует не более 2 дней госпитализации.

Достигнут консенсус по следующим критериям отбора:

• стадия cT1b–T2a N0, M0;

• индекс Глисона ≤ 6 при биопсии из достаточного числа точек;

• уровень ПСА до лечения ≤ 10 нг/мл;

• ≤ 50 % положительных столбиков;

• сумма баллов по IPSS ≤ 12.

В 1983 г. Holm. и соавт. описали трансперинеальный метод под контролем ТРУЗИ, при котором пациент располагается лежа на спине в гинекологической позиции. Имплантацию источников проводят под общей анестезией или спинальным блоком.

Рис. Брахитерапия рака простаты

Основы гормонального контроля ПЖ

Клетки ПЖ физиологически зависят от андрогенов, которые стимулируют их рост, функцию и пролиферацию. Тестостерон, хотя и не считается канцерогенным, играет существенную роль в регулировании механизма роста и развития опухолевых клеток. Основным органом, продуцирующим большинство андрогенов у мужчин, являются яички, и только 5–10 % андрогенов (андростендион, дигидроэпиандростерон и дигидроэпиандростерона сульфат) синтезируются надпочечниками.

Секреция тестостерона регулируется гипоталамо-гипофизарно-гонадной системой. Гипоталамический релизинг-фактор лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) стимулирует синтез клетками переднего гипофиза лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ стимулирует синтез тестостерона клетками Лейдига, расположенными в яичках. В клетках ПЖ тестостерон под действием фермента 5-α-редуктазы превращается в 5-α-дигидротестостерон (ДГТ), который обладает в 10 раз большей активностью, чем тестостерон. В периферических клетках циркулирующий тестостерон ароматизируется и превращается в эстрогены, которые вместе с циркулирующими андрогенами оказывают отрицательный обратный эффект на секрецию гипоталамусом ЛГРГ.

Отсутствие андрогенной стимуляции клеток ПЖ приводит к их апоптозу (запрограмированной клеточной смерти). Любой вид лечения, который вызывает подавление активности андрогенов, относится к андрогенной депривации.

Различные виды ГТ

Андрогенную депривацию можно вызвать:

• подавлением секреции андрогенов яичками путем хирургической или медикаментозной кастрации или

• ингибированием действия циркулирующих андрогенов на уровне их рецепторов в клетках ПЖ, используя конкурентные ингибиторы – антиандрогены (Дифереллин, Золадекс, Элигард, Флутамид, Касодекс и пр.).

Кроме того, эти 2 метода андрогенной депривации можно комбинировать для достижения так называемой максимальной (или полной) андрогенной блокады (МАБ).

1. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. 2011г.

3. Steven C. Campbell, MD, PhD l Brian R. Lane, MD, PhD // Campbell-Walsh Urology. — 10th ed. – 2011. – Chapter 103.

Локализованный рак простаты (рак предстательной железы) — Операции

Активное наблюдение пациентов с локализованным раком простаты предполагает регулярное тщательное обследование и определение уровня ПСА (к примеру, однократно в течение 3 мес) без проведения какого-либо лечения до тех пор, пока не возникнут симптомы заболевания или значение ПСА не превысит определённый уровень.

Консервативное лечение рака простаты (рака предстательной железы) в целом адекватное лишь для пациентов старше 70 лет, с ограниченной (Т1а) стадией заболевания и предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Такую форму заболевания достаточно часто выявляют после ТУР по поводу аденомы простаты. В этом случае рак простаты будет прогрессировать лишь у 10-25% пациентов в течение 10 лет, он достаточно редко переходит в распространённую форму в течение 5 лет. У пациентов с высокодифференцированным раком простаты опухоль, как правило, растёт и распространяется достаточно медленно, для большинства пожилых мужчин нет необходимости лечения в условиях активного наблюдения.

Некоторые ретроспективные исследования с периодом наблюдения 5-10 лет ставят под вопрос необходимость радикального лечения пациентов со стадией Т1.

Однако многие аргументы свидетельствуют против использования выжидательной тактики при ранней стадии рака простаты. Aus и соавт. обнаружили, что из группы пациентов с неметастатическим раком простаты, проживших более 10 лет — 63% в конечном итоге умерли отданного заболевания. Не представляет сомнений. что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2, которые получают консервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от этого заболевания.

Приведенные данные подтверждают мнения многих специалистов о целесообразности тактики активного наблюдения за больными в группе пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. В настоящее время не представляет каких-либо сомнений положение о том, что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2. которые наблюдаются или получают консервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от данного заболевания

Тем самым политика активного наблюдения противоречива, зачастую врачи ее отвергают.

В настоящий момент наиболее реальные альтернативы тактики активного наблюдения при локализованных формах рака простаты — радикальная простатэктомия и лучевая терапия.

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — основной метод лечения больных с локализованными формами рака простаты. Показания к её выполнению:

  • локализованные формы рака (с Т1-2);
  • ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;
  • отсутствие противопоказаний к анестезии.

Для выполнения радикальной простатэктомии используют две разновидности оперативных доступов — позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хирургических краёв. Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте позитивного апикального хирургического края при позадилонном доступе в противоположность более частому переднему позитивного хирургического края при промежностном доступе, однако неясно, какое клиническое значение имеет этот факт.

Достоинства и недостатки каждого из описанных подходов обсуждали неоднократно. Одно из главных достоинств промежносгного доступа отсутствие контакта с брюшной полостью, что снижает риск послеоперационной кишечной непроходимости, уменьшает послеоперационные боли и продолжительность госпитализации; главные недостатки возможность повреждения прямой кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда трудности при диссекции семенных пузырьков. Достоинства позадилонного доступа — возможность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранение всех сосудисто-нервных пучков и потенции. Главный недостаток необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитализации. Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога (основан на его опыте).

Как было указано ранее, достаточно часто после выполнения радикальной простатэктомии патоморфологическая стадия бывает выше клинической, что происходит у 30-40% пациентов. У таких пациентов, как правило, опухоль прогрессирует значительно быстрее. Более того, при исследовании 7500 пациентов было выявлено, что частота.позитивного хирургического края составляем 14 до 41%.. У пациентов с позитивным хирургическим краем и неопределяемым уровнем ПСА, последующее адъювантное лечение, по-видимому, необходимо.

Подводя итог, следует сказать, что радикальная простатэктомия несомненно служит эффективным методом лечения пациентов с локализованным раком простаты, не смотря на то, что ее сопровождает некоторая потеря в качестве жизни.

Эндоскопическая радикальная простатэктомия

Впервые лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена W.W. Schuessler в 1990 году. Французские урологи представили усовершенствованную методику операции. A Raboe в 1997 гаду разработал внебрюшинную эндоскопическую радикальную простатэктомию, a Bollens R. (2001) и Stolzenburg J.U (2002) модифицировали и усовершенствовали ее. Преимущества эндоскопической простатэктомии — малая инвазивность, прецизиозность, меньший объем кровопотери, короткий период госпитализации и реабилитации. К недостаткам данной методики относят необходимость специализированного оборудования и инструментария, длительный период обучения урологов.

Показания к эндоскопической радикальной простатэктомии те же, что и для позадилонной простатэктомии а именно местнораспространённый рак простаты у пациентов с предполагаемой длительностью жизни не менее 10 лет. Противопоказаниями для неё. как и для других лапароскопических операций, служат нарушения свёртывающей системы крови и выраженные изменения функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, общие инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке. К относительным противопоказаниям относят избыточную массу тела, малый и большой объём простаты (менее 20 см 2 и более 80 см 5 ), неоадъювантное лечение, перенесённые ранее операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия). Эти факторы затрудняют выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных осложнений.

В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты лапароскопической и эндоскопической простатэктомии. Однако предварительные результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 98,6 и 99,1%, 3-летняя безрецидивная — 90,5%.

Это интересно:  Однозначные симптомы аденомы простаты и хронического простатита

Альтернативное лечение рака простаты

Поиск эффективных и безопасных методов лечения рака простаты в последнее десятилетие остаётся одной из актуальных тем в урологии. Наиболее распространённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака простаты — брахитерапия, криоабляция, высокочастотный фокусированный ультразвук.

Криоабляция

Криоабляция разрушение ткани простаты путём замораживания. Этого достигают разрушением клеточных мембран кристаллами льда, обезвоживанием тканей, нарушением микроциркуляции на фоне гипотермии. В существующих системах это обеспечивает циркуляция аргона в иглах, вводимых в ткань железы. Одновременно необходимо подогревать уретру для предотвращения её некротизации с помощью специального катетера. Процесс контролируют несколькими датчиками. Температура в ткани железы снижается до -40 °С. Криоабляция применима для пациентов с локализованными формами рака простаты, ограничение по объёму простаты — 40 см 3 , при большем объёме железы её могут перекрывать кости таза, как и при промежностной брахитерапии. Для снижения объёма простаты возможно предварительное гормональное лечение. На заре появления первого поколения систем для криотерапии рака простаты энтузиазм вызывали простота метода, отсутствие необходимости в облучении тканей, малая травматичность и хорошая переносимость. Однако по мере накопления опыта обнаружены негативные стороны метода — высокий риск повреждения стенки прямой кишки с образованием фистул, импотенция, сложность контроля границы зоны «ледяного шара» вокруг зонда, недержание мочи. Большие надежды связывают с так называемым третьим поколением установок криохирургии, использующих аргон для охлаждения тканей и гелий для их обогрева. Они имеют сложную систему контроля температуры тканей с несколькими температурными датчиками в области шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера и визуализации при помощи ректального ультразвука в режиме реального времени.

Показание к криоабляции — локализованный рак простаты, особенно у пациентов. не заинтересованных в сохранении потенции или не имеющих её на момент начала лечения. Возможно проведение криоабляции у пациентов с небольшими опухолями, прорастающими капсулу, если есть шанс попадания в зону замораживания зкстрапростатической части опухоли. Объем железы более 50 см 3 может затруднить проведение процедуры в связи с проблематичностью одномоментного адекватного замораживания большого объема ткани и интерференции со стороны лонного сочленения. В таких случаях возможно предварительное гормональное лечение для уменьшения объема простаты.
Оценка эффективности зависит от используемых критериев успеха и группы риска пациента. При пороговом показателе ПСА 0,5 нг/мл и 1 нг/мл 5-летний безрецидивный период у группы низкого риска (ПСА менее 10, сумма Глисона менее 6, стадия менее Т2а) достигает 60 и 76% соответственно.

Высокофокусированный ультразвук

Высокофокусированный ультразвук также занимает определённое место в лечении локализованного рака простаты.

Помимо первичного лечения рака высокофокусированный ультразвук в варианте спасительной терапии используют при локальных рецидивах после наружного лучевого лечения. Метод состоит в воздействии ультразвуковых волн на ткани. увеличение температуры которых приводит к их летальному повреждению, появлению очага некроза. Конечного эффекта достигают за счет нарушения липидных мембран и денатурации белка, а также механического нарушения нормальной структуры тканей при формировании пузырьков газа и кавитации. Последние два момента создают техническую проблему очень точного дозирования энергии. поскольку затрудняют чёткое прогнозирование границ очага некроза. Объём его невелик, поэтому необходимо неоднократное повторение процедуры для обработки значительных участков ткани. В существующих аппаратах ультразвук используют и для разрушения ткани, и для визуализации, в ректальной головке сочетаются два кристалла с разной частотой или один кристалл с изменяемой частотой. В процессе процедуры важно постоянно контролировать положение стенки прямой кишки, чтобы избежать её повреждения. Использование неоадъювантного гормонального лечения или ТУР простаты перед процедурой возможно для уменьшения её объёма. Размер ограничен 60 см 2 . Возможно также проведение двух последовательных сеансов, поскольку после первого размер простаты уменьшается. Высокофокусированный ультразвук малоинвазивная и безопасная процедура, не требующая длительной госпитализации. Как правило, на несколько дней после процедуры оставляют уретральный катетер.

Среди возможных, хотя и редких, осложнений, можно упомянуть уретрально-ректальный свиш (1%), послеоперационная задержка мочеиспускания часта среди пациентов, не подвергшихся предварительной ТУР простаты, может быть необходима катетеризация или эпииистостомия. Импотенция возникает у каждого второго пациента. Недержание мочи может быть следствием термического поражения наружного сфинктера и имеет место в той или иной степени у 12% пациентов.

Критерии успешности — негативная контрольная биопсия, снижение уровня ПСА до порогового значения 0.6 нг/мл (достигаемого через 3 мес после процедуры) и отсутствие динамики его роста при последующем наблюдении. На данный момент данных для оценки отдаленных результатов еще недостаточно. Однако для пациентов с низким риском по данным контрольной биопсии через 6 мес после лечения возникает негативный результат в 87% наблюдений. В целом, методику уже широко применяют во многих европейских странах, по мере накопления опыта она находит свое место в лечении рака простаты.

Адъювантное лечение рака простаты (рака предстательной железы)

Адъювантное лечение рака простаты (рака предстательной железы) оказывало значительное влияние на вероятность рецидива и смертность у пациентов с локализованным раком груди. Экстраполяция подобных результатов на пациентов с раком простаты имеет значение при позитивном хирургическом крае или не достижении уровнем ПСА «надира». Предполагают что адъювантное лечение эффективно и у пациентов с ограниченной формой заболевания, позитивным хирургическим краем, предоперационным уровнем ПСА выше 10 нг/мл. суммой Глисона равной 7 и более. Возможные опции монотерапия антиандрогенами, монотерапия аналогами лютеинизирующего гормон рилизинг-гормона (ЛГРГ), и, возможно, финастерид. Адъювантное лечение посредством орхэктомии и лучевой терапии у пациентов со стадией заболевания T3N0M0, перенёсших радикальную простатэктомию, вызывало локальное и системное прогрессирование процесса, значимых изменений показателя выживаемости не было отмечено. Масштабное плацебо-контроллируемое исследование с включением 8000 пациентов в настоящее время близко к завершению оценки использования бикалутамида (150 мг/сут) в форме монотерапии после радикальной простатэктомии или лучевой терапии у пациентов с ограниченным раком простаты. Основные конечные точки исследования выживаемость, время до прогрессии, стоимость каждого «выигранного» года жизни.

В настоящее время существуют результаты исследования адъювантного лечения у пациентов с местнораспространённым заболеванием после лучевой терапии. Недавнее исследование, проведённое Европейской организацией по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, с вовлечением 415 пациентов с местнораспространённым раком, показало, что использование гозерелина в форме депо непосредственно перед проведением лучевой терапии и в течение 3 лет после нее. значительно улучшает местный контроль и выживаемость после 45 мес наблюдения. Пятилетние показатели выживаемости с оценкой по Каплану Мейеру составляют 79 и 62% соответственно для адъювантного «плеча» исследования и «плеча» пациентов, получавших только лучевую терапию (период наблюдения 5 лет). Адъювантное лечение также эффективно для больших опухолей после лучевой терапии (исследование проведено RTOG с использованием депо-формы гозерелина).

Таким образом, адъювантная гормональная терапия многообещающий метод лечения, который проходит детальные испытания в настоящее время. Показатели выживаемости объективно лучше после лучевой терапии, применение после радикальной простатэктомии требует дальнейшего изучения. Основные критерии при использовании гормонального адъювантного лечения эффективность, хорошая переносимость. сохранение качества жизни на достаточном уровне (в особенности, сексуальной функции), удобный режим назначения и дозирования.

Стадия опухолевого процесса, возраст пациента и соматический статус имеют большое значение при определении тактики лечения локализованного рака простаты. У пациентов с локализованным раком простаты после проведённого лечения продолжительность жизни не отличается от таковой в популяции. Такие позитивные результаты служат следствием ряда факторов:

  • благоприятное латентное течение рака (в частности диагностированного при
  • выявление и эффективное лечение агрессивных форм заболевания;
  • рациональное использование гормонального лечения для предотвращения рецидива.

С пришествием эры скрининга населения с помощью определения ПСА, необходимо решить вопрос, диагностируем ли мы в действительности клинически значимый рак простаты, и в праве ли мы всем таким пациентам выполнять радикальную простатэктомию — доступная информация свидетельствует о том, что большинство диагностируемых злокачественных опухолей клинически значимы. Несмотря на это, скрининг противоречивый метод; Американская ассоциация раковых заболеваний в своём руководстве рекомендует использовать скрининг ПСА у мужчин старше 50 лет, при этом информируя о потенциальном его риске и выгоде. В США снижение заболеваемости и смертности от рака простаты можно связать именно с проведением скрининга (ПСА + пальцевое ректальное исследование). Именно поэтому существует острая необходимость в дополнительных рандомизированных контролируемых исследованиях этого вопроса.

В настоящее время проведены многочисленные исследования, касающиеся эффективности альтернативных методов лечения пациентов с раком простаты (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, активное наблюдение с отложенной гормональной терапией).

Для части пациентов потенциальная выгода от проведения терапии невелика. поэтому альтернативы лечения во многом зависят от выбора больного Дальнейший анализ показывает, что для специфической группы пациентов (молодого возраста и с высокодифференцированным раком железы) методом выбора служат радикальная простатэктомия или лучевая терапия. Активное наблюдение подходит в качестве альтернативы для большинства людей, в особенности с плохим соматическим статусом. Тем не менее точность выбора лечения зависит также от влияния на качество жизни пациента, в этой области необходимо проведение дополнительных исследований.

В целом, никто не может предугадать тенденцию опухоли к прогрессированию, поэтому большинство врачей склоняются к проведению активного оперативного лечения, в особенности у пациентов в возрасте до 75 лет и с предполагаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Время покажет, оправдано это или нет.

С другой стороны, у пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет в качестве альтернативы необходимо рассматривать гормональное лечение и выжидательную тактику. Антиандрогены играют всё возрастающую роль в терапии ранних стадий заболевания, проводимые исследования подтвердят или опровергнут эту позицию. При лечении антиандрогенами урологу необходимо обращать внимание на такие условия, как переносимость и режим дозирования для достижения комплайнса. Неоадъювантное лечение перед лучевой терапией также оправданно, перед оперативным же лечением его рутинное использование пока ограничено отсутствием адекватной информации. Предварительные испытания также проходят такие методы, как высокочастотная интерстициальная радиоабляция опухоли и фокусированный УЗ высокой интенсивности. Интерес представляют криотерапия, лазерное лечение с фотодинамическим усилением и брахитерапия. Тем не менее необходимы дополнительные исследования этих альтернатив.

Дальнейшие исследования в этой области затрагивают роль факторов роста, онкогенов, генов-супрессоров опухолевого роста, индукторов апоптоза.

Статья написана по материалам сайтов: therapycancer.ru, umedp.ru, uroprof.com, ilive.com.ua.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector